脑卒中后呼吸功能障碍的临床表现

脑卒中后，由于脑损伤导致呼吸中枢与躯体运动中枢受损，患者除表现呼吸肌力减弱，呼吸模式代偿性改变，心肺适应性降低等临床症状外，脑卒中继发肺炎、脑卒中伴睡眠呼吸暂停也是其他常见且影响脑卒中患者预后的呼吸功能异常。

（一）脑卒中继发肺炎

脑卒中后，一方面，可诱导免疫抑制，增加患者继发感染的风险；另一方面，患者活动受限、吞咽功能障碍较常见，部分伴有意识障碍，咳嗽反射减弱甚至消失。因此，脑卒中患者易发生卒中相关性肺炎，且肺炎最常发生于脑卒中发病后第1周内。在重症监护病房，脑卒中患者肺炎的发生率为4.1%～56.6%；在脑卒中单元，脑卒中患者肺炎发生率为3.9%～44%；在恢复期脑卒中患者中，仍有3.2%～11%并发肺炎。肺炎不仅影响换气功能，还可累及通气功能，均可加重脑卒中患者呼吸功能障碍。急性脑卒中患者的胃肠道出血、深静脉血栓、泌尿系感染等多种并发症均与继发肺炎呈明显相关性。并发肺炎导致脑卒中患者的死亡风险增加2～6倍，是脑卒中后死亡的独立危险因素。继发肺炎的脑卒中患者在急性期平均住院时间延长，医疗费用急剧增加，且恢复期康复评定中神经功能受损更为严重。

（二）脑卒中伴睡眠呼吸暂停(https://www.daowen.com)

近来，睡眠呼吸暂停与脑卒中的关系已受到越来越多的重视。一项系统分析显示，在2 343例缺血性脑卒中、出血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者中，睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index AHI）＞5次/小时的患者占72%，AHI＞20次/小时的患者占38%。AHI＞10%的患者所占比例在不同脑卒中的类型间相似。可见，在脑卒中幸存者中，睡眠呼吸暂停综合征的患病率较高。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleepapnea，OSA）是脑卒中的独立危险因素，但部分上述患者可能在脑卒中发生前即存在睡眠呼吸暂停。马丁内斯·加西亚（Martínez García）等对首次缺血性脑卒中患者的观察显示，患者在恢复期平均AHI较急性期明显降低，伴有吞咽障碍者阻塞性睡眠呼吸暂停指数明显高于无吞咽障碍组；进一步分析发现，是否伴有吞咽障碍是AHI在恢复期降低50%以上的独立预测因素，推测脑卒中后咽部肌张力异常可能促发或加重阻塞性呼吸暂停（OSA）。

脑卒中并发睡眠呼吸暂停有其特点。首先，体位性OSA所占比例高。德兹（Dziewas）等报道，伴有OSA的急性脑梗死患者，65%为体位性OSA，这与脑卒中后运动功能障碍、体位受限，整个睡眠期中仰卧位所占时间比例增高，而仰卧位会使OSA加重有关。其次，急性期后睡眠呼吸障碍的程度可减轻。脑卒中后6周，AHI均数即可较急性期下降20%，可能与脑损伤减轻、肺功能改善、仰卧位睡眠减少、脑卒中并发症好转有关。再次，睡眠呼吸暂停的发生与患者是否伴有打鼾症状并不完全一致，超过25%的睡眠呼吸暂停患者无打鼾症状，而在AHI＜5次/小时的脑卒中患者中，50%以上伴有打鼾症状。更为重要的是，未干预的OSA患者多预后不良，且死亡风险与OSA的严重程度有关。多项临床观察显示，并发OSA的脑卒中患者较无并发OSA者死亡率增高，且伴有中重度OSA的患者轻度OSA者死亡率进一步增加，AHI每增加1个单位死亡风险增加5%。脑卒中并发OSA不仅影响生存率，亦加重神经功能缺损，延长住院及康复时间，增加脑卒中再发风险。

（撰写：刘功亮 审校：乔 蕾）