病例解析

肝硬化导致的食管胃底静脉曲张本身具有一定的消化道出血风险，在临床工作中对肝硬化合并 PVT者一般不会进行常规抗凝治疗。但是对于肝硬化合并门静脉血栓患者应注意其内镜下静脉曲张程度，建议抗凝前要及时进行内镜检查，必要时行内镜下治疗。

该患者目前存在的问题有以下几个方面。

1.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血合并门静脉血栓、肠系膜上静脉血栓导致腹痛的情况下，如何选择合适的治疗方法？肝硬化患者进行抗凝治疗，其出血发生率为5%～35%，其中包括门静脉高压引起的出血。为了减少出血风险，能否在抗凝治疗前对曲张的静脉进行预处理？有研究表明，对食管胃底静脉曲张先行预防处理，再行抗凝治疗不会增加出血的风险。也有研究显示，19 例患者接受抗凝血药物（维生素K拮抗剂）治疗平均8.1个月，只有1例发生食管静脉曲张套扎术后出血。抗凝前应用非选择性β受体阻滞药、内镜下食管曲张静脉套扎术，或联合治疗可以更好地预防静脉曲张破裂出血。但是内镜下套扎术后溃疡在行抗凝治疗时也会发生出血。因此，一些研究推荐食管曲张静脉过了套扎期后再行抗凝治疗。对该患者我们选择的方案是先行内镜下治疗，后加用抗凝血药物治疗，但由于患者术后腹痛明显，且我们采取的是食管曲张静脉硬化术，所以术后第4天开始给予抗凝治疗，术后未出现消化道出血的情况。目前关于抗凝治疗的时机无明确的指南指出，在进行抗凝治疗前要充分评估风险，根据患者的病情个体化分析，采取合适的方案和应对措施。(https://www.daowen.com)

2.还有一个一直困惑我们的问题是抗凝治疗的疗程，该患者也给予了长期的抗凝治疗，但抗凝治疗的疗程亦无指南明确指出。对于肝硬化PVT患者的抗凝治疗应至少持续6个月；对于伴有肠系膜上静脉血栓、既往肠出血及等待肝移植患者建议长期行抗凝治疗，PVT消失后应继续数月的抗凝治疗；对于等待肝移植的患者需延长抗凝治疗时间，直至移植。虽然多数研究认为延长抗凝时间是有益的，但对于等待肝移植的失代偿期肝硬化患者，是否会增加其并发症以及对整体预后的影响仍然有待商榷，而且，目前尚无可以用来调整及停药的评价指标。

3.选择哪种抗凝血药物？抗凝血药物种类很多，临床上常用的低分子肝素、华法林、利伐沙班等。被广泛接受用于PVT的抗凝剂主要是低分子肝素和华法林。低分子肝素具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少、无须实验室监测国际标准化比值（INR）等优势，临床上应用广泛，但是由于院外应用不变，患者接受度偏低。维生素K拮抗剂能够抑制凝血酶的合成，可用于长期抗凝。对于维生素K拮抗剂的剂量没有达成共识，推荐剂量从2.5～3 mg/d 开始，其安全范围小，个体差异大，药效易受食物和药物的影响，需长期监测将INR控制在2～3。但是肝硬化患者有着不同程度的凝血功能异常，因此有些学者认为将INR作为调整剂量的指标并不可靠。利伐沙班是一种新型口服直接Ⅹa因子抑制剂，使用时可以按固定剂量给药，无须因食物、体重、轻度肝肾功能损害调整剂量。另外，其生物利用度高，起效迅速，无须进行凝血功能监测，具有很大的优势，但是对于肝功能Child-Pugh评分为B级和C级的患者，利伐沙班的使用为禁忌证。哪种药物更安全、更有效，研究者们有不同的观点。 Billroth Ⅲ共识指出 LMWH 和维生素 K 拮抗剂表现相当。但也有多项研究表明，使用LMWH较维生素K拮抗剂安全。选择抗凝剂时还需要考虑到其不良反应的救治，对于维生素K拮抗剂的抗凝作用，可以快速且有效地通过凝血酶原复合物逆转，而对于LMWH尚无有效的拮抗剂。

对本病例的思考，该患者有腹痛、消化道出血表现，曾多次完善腹部CT等检查提示存在门静脉、肠系膜静脉血栓形成，腹痛原因考虑与血栓有关，存在抗凝指征。但该患者又合并有消化道出血表现，根据参考文献，我们先给予该患者内镜下治疗，后行抗凝治疗，治疗后患者腹痛缓解，亦未出现消化道出血，疗效可。但该患者存在肠系膜静脉血栓的情况，后期需要长期抗凝治疗，并建议定期复查腹部CTA及胃镜，必要时给予序贯治疗，提高患者的生活质量，延长其生存期。