病例解析

该患者诊断比较明确，在治疗方面主要存在两个方面问题：广泛门静脉系统血栓形成及胰腺坏死感染。

1.广泛门静脉系统血栓形成（portal vein system thrombosis，PVT） 广泛PVT 是指门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉中有2条或 2 条以上血管血栓形成，造成管腔的完全或部分阻塞，在胰腺炎并发症中相对少见。AP合并内脏静脉血栓最常累及脾静脉，其次为门静脉，肠系膜上静脉最少见，中重度胰腺炎易并发血栓形成。AP 易累及门静脉系统及其分支与胰腺和门静脉系统的解剖学关系有关，门静脉是1条短而粗的静脉干，大多由脾静脉与肠系膜上静脉汇合而成，而脾静脉紧密毗邻胰体尾部，外源性压迫（肿大的胰腺实质、坏死包裹、假性囊肿等）及炎症浸润导致血管损伤（如管壁增厚、血管内膜受损、血管痉挛、管腔狭窄）等因素可引起脾静脉栓塞，从而造成门静脉系统血流动力学发生改变，进而影响到门静脉；此外，炎症介质水平升高激活凝血系统及破坏的胰腺组织因子暴露于血液引发凝血级联反应均可导致血栓形成。AP合并静脉血栓最常见的症状为急性血栓形成引发的腹痛及门静脉高压引起的消化道出血、脾大、脾功能亢进等，该患者影像学提示3支血管血栓形成，但因时间短，治疗及时，临床症状不典型。关于治疗，单发脾静脉血栓因为再通率高，指南不推荐积极的抗凝治疗，但如果血栓累及肠系膜静脉并有肠缺血的表现，需积极抗凝治疗，常用药物有华法林、低分子肝素、新型抗凝血药物等，抗凝时间一般控制在3～6个月。本例患者虽无明显症状，但因其脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉均受累及，如不能再通或继续加重则后果严重，故发现早期即开始应用低分子肝素钙抗凝治疗，短时间内血栓消失，效果显著。

2.胰腺坏死感染 该患者病程早期出现急性液体积聚、坏死物质聚集等局部并发症，经积极抗感染治疗后包裹性坏死、假性囊肿形成。入院3天患者腹痛缓解，后续治疗过程中未再出现腹痛，但间断有腹胀，入院第9天出现发热，伴随炎症指标明显升高，此时并无腹痛、腰背疼痛等表现，也无呼吸道、泌尿道、胃肠道等常见部位感染的表现，血培养未见明显致病菌，仍考虑胰腺感染，胰腺感染常见致病菌为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，抗生素应用遵循降阶梯策略。患者腹部CT虽提示胰腺渗出坏死严重，但未见明显的气泡征及腹腔内高压表现，经与外科医师商议后决定暂不行手术及内镜干预，遂应用亚胺培南西司他丁钠抗感染，患者未再出现发热，炎症指标逐渐恢复正常，共住院19天。(https://www.daowen.com)

该患者出院后继续口服抗凝血药物3个月，复查CT未见门静脉系统血栓、假性囊肿形成，建议超声内镜引导下引流，患者拒绝。

通过分析该病例，可以加深我们对急性胰腺炎相关并发症的充分认识，提高诊断水平，并掌握规范的治疗原则，把握治疗时机，提高救治成功率，减少并发症的发生。