慢阻肺合并哪些疾病更要引起重视？
慢阻肺可以出现很多合并症，这些病情则会使病情更加复杂，现在我们来谈一谈慢阻肺的合并症。
1.感染——慢阻肺急性加重的元凶
慢阻肺是一种全身慢性炎症性疾病。慢阻肺患者免疫力低下，容易并发多种感染，包括病毒、细菌、真菌感染等。反复发生的急性细菌性及病毒性感染与慢阻肺急性加重显著相关。因此患者经常需要应用抗菌药物。但长期反复使用抗生素将导致细菌耐药性的增加和患者体内的菌群失调，所以患者不要不规范地应用抗菌药物，要在专科医生的指导下使用。慢阻肺患者一旦出现发热、咳嗽频率增多、痰液由白转黄、痰量增多等情况，应及时到正规医疗单位就诊。
2.糖尿病——慢阻肺的“甜蜜伴侣”
慢阻肺可累及全身器官，而糖尿病和代谢综合征是其重要的合并症。糖尿病和代谢综合征使慢阻肺患者病情复杂，急性加重及住院次数增多，死亡率增加。糖尿病患者在急性应激时，容易出现代谢紊乱，慢阻肺病情迅速恶化，此时，不论哪一类型的糖尿病患者，均应按实际需要使用胰岛素治疗以度过急性期，待急性期并发症缓解后再调整糖尿病治疗方案。代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常以及高血压集结发病的临床综合征。这些因素直接促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生、发展，也增加了2型糖尿病的发病风险。因此，一旦慢阻肺合并2型糖尿病，甚至合并了代谢综合征，患者就需要根据自身肺功能情况“迈开腿”，根据自身营养状况“管住嘴”，将血糖、血脂、血压、体重控制在理想的范围内，降低心肺的负担。
3.肺癌——慢阻肺的“难兄难弟”
慢阻肺是气道慢性炎症性疾病。这类患者罹患肺癌的风险明显升高，这是因为两者的高危因素也大致相同，它们都与吸烟、粉尘、空气污染有关。每年约有1%的慢阻肺患者会患上肺癌，约33%的慢阻肺患者死于肺癌。同时，有研究发现，轻中度慢阻肺患者肺癌的发病率较重度慢阻肺更高，这说明在早期慢阻肺患者中筛查肺癌至关重要。另外，肺癌人群中慢阻肺漏诊率高达92.9%，因此，医生对于肺癌患者也要特别注重慢阻肺的诊断。
上述研究均提示，慢阻肺患者在治疗慢阻肺的长期过程中，还要做好防癌工作。首先，要注意自己症状的变化。慢阻肺合并的肺癌主要是鳞癌，由于肺癌的发生并非一两天出现的，早期并一不定出现肺内大肿块，也有可能是在黏膜下生长的癌细胞，因此，慢阻肺患者要经常注意自己症状的变化，比如咳嗽的声音是否发生了变化，痰中是否出现了血丝，气喘的症状是否无论如何都不减轻。如果出现这样的情况，应至医院做相应的检查。其次，定期进行低剂量CT检查是非常必要的。由于肺癌的发生是逐渐且缓慢的过程，癌变可能是个长达数年的过程，因此，在治疗慢阻肺的过程中，患者要注意定期复查低剂量CT。它能定量判断肺功能的损害程度，也能筛查出肺部肿块，起到一箭双雕的作用。最后，对同时患上慢阻肺和肺癌的患者来说，慢阻肺治疗不当将影响肺癌远期预后。因此，治疗肺癌的同时必须加强对合并症慢阻肺的规范化管理。
4.支气管扩张——慢阻肺的常见并发症
慢阻肺是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限持续存在，并呈进行性发展。支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织被破坏，导致支气管变形及持续扩张。这两个疾病都是常见的慢性呼吸系统疾病，有着相似的临床特点及病理生理学特征，如慢性咳嗽、咳痰，易因感染而反复加重，以及不可逆的气流受限。有研究表明，所有GOLD分期的慢性阻塞性肺疾病患者支气管扩张的发病率为45%，并且随着分期等级的增加而增加。而中重度慢性阻塞性肺疾病患者较高的支气管扩张患病率，与严重的气流受限、致病菌以及过去一年因急性加重入院次数有关。临床上同时存在慢性阻肺和支气管扩张的患者的症状往往较单纯慢阻肺患者更严重，死亡率也更高，治疗也更为困难，故慢阻肺合并支气管扩张的诊断与治疗非要重要。
慢阻肺患者在治疗慢阻肺的长期过程中，还要做好支气管扩张的诊断与治疗。首先，要注意自己的症状，慢阻肺合并支气管扩张的患者更多见于长期吸烟史的老年患者，每日咳痰量会更多，急性加重更频繁，肺功能也更差。其次，高分辨CT是目前公认的评价支气管扩张的首选影像学检查方法。随着胸部HRCT在慢阻肺患者病情评估中的广泛应用，许多中重度慢阻肺患者被发现同时存在支气管扩张。因此，定期复查胸部HRCT对于慢阻肺患者是非常必要的。最后，对于慢阻肺合并支气管扩张的患者，戒烟是首要任务。同时，这类患者可能需要更长疗程的抗感染治疗。
5.心血管疾病——慢阻肺的重要合并症(https://www.daowen.com)
心血管疾病是慢阻肺最常见和重要的合并症。二者共有一些危险因素（如吸烟、高龄、环境污染和不良生活方式等），经常相伴而行，临床表现相似。研究表明，慢阻肺患者罹患主要心血管疾病（高血压、缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭、外周血管疾病）的概率是正常人的5倍。合并心血管疾病亦增加了慢阻肺患者的住院率。所以在发现慢阻肺的同时，医生通常会建议患者进行心电图、心脏彩超等心血管方面的检查，对病情做进一步评估。
当慢阻肺与心血管疾病合并出现时，患者在药物的选择应用方面更加需要注意。慢阻肺常用的支气管扩张剂包括β2肾上腺受体激动剂（如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松等）和M受体阻滞剂（如噻托溴铵粉吸入剂等）。这两种支气管扩张剂多采用吸入方式给药，一般来说全身副反应比较小，但可能引起心悸等不适。心血管疾病常用的药物β肾上腺受体阻滞剂（如：酒石酸美托洛尔）亦可能导致慢阻肺患者胸闷症状加重。因此，慢阻肺与心血管疾病合并患者需要更严谨的治疗方案。
6.肺栓塞——慢阻肺的可怕并发症
慢阻肺是肺栓塞发生的高危因素，与慢性炎症的存在、患者运动减少等因素有关。由于血液高凝，来自静脉系统或右心的内源性或者外源性栓子堵塞了肺动脉或其分支，导致肺栓塞。肺栓塞可引起肺循环和呼吸功能的障碍，甚至猝死。常表现为气促加重、低氧、胸痛或咯血，很容易被误诊。那么，慢阻肺患者如何避免这一可怕的并发症呢？生命在于运动。慢阻肺患者亦不能因为肺功能下降而限制了运动。在慢阻肺稳定期，患者可依据自身肺功能情况酌情选择慢跑、散步或太极拳等有氧运动；当慢阻肺急性发作后无法下床运动时，可在家属帮助下尽量在床上活动伸展肢体，避免下肢深静脉血栓的形成。一旦确诊合并肺栓塞也请不要恐慌，应及时就医，配合医护诊治，规律用药。肺栓塞的经典治疗药物为华法林。在使用华法林抗凝治疗期间，饮食及用药都可能影响华法林发挥抗凝作用，因此，服用华法林的患者当发生其他疾病就诊时，需要告知医生目前所用药物，尽量选择不产生相互影响的药物。另外，服用华法林的患者需要密切观察有无牙龈出血、皮肤出血、痰中带血、黑便、头痛等情况，需要定期至医院监测INR这一指标，在医生的指导下根据INR的指标决定是否调整华法林的用量。当然，现在患者还可以在医生的指导下选择新型的抗凝药物，比如达比加群酯胶囊、利伐沙班。总而言之，肺栓塞有一定风险，但仍是可防可治的疾病。
7.自发性气胸——慢阻肺的危急并发症
慢阻肺患者由于肺部组织的弹性回缩力变差、终末细支气管和肺泡组织扩张、内部气压增大，致使表层的胸膜容易出现破裂而易发生自发性气胸。自发性气胸常常表现为突然加重的呼吸困难，持续而不能缓解。这时候患者要及时到医院行X线检查明确。在确诊气胸后，医生会根据气胸的类型、病因、发作频次、肺压缩的程度、病情状态及有无并发症等选择适当的治疗方式。轻症患者可经吸氧、卧床等保守治疗治愈。但慢阻肺合并气胸患者往往需要进行胸腔穿刺减压。胸腔穿刺后，医务人员利用一根管子和一个特殊的瓶子来把胸腔内的气体引流出来，从而缓解患者胸闷症状，从而达到让患肺复张、伤口逐步愈合的目的。很多接受胸腔穿刺引流的患者和其家属都会有这样的疑问：这根管子和这个瓶子什么时候能从身体上移走呢？这就因人而异了，总体来说取决于患者的年龄、营养状态、基础肺状态、气胸的类型等。一般来说，有基础肺疾病、肺压缩时间长、营养状态差的老年患者气胸愈合相对困难。小部分的患者可能需要接受手术治疗。因此，慢阻肺患者，尤其是慢阻肺合并肺大疱患者不应进行负重运动，要尽可能避免用力屏气的动作。上述患者一旦突然出现胸闷气喘加重，伴或不伴有胸痛，症状持续难以缓解，应及时至医院就诊。
8.骨质疏松——慢阻肺患者骨折的重要诱因
40%～70%的慢阻肺患者存在骨密度降低，甚至骨质疏松。骨质疏松程度和慢阻肺严重程度呈正相关，也就是说，慢阻肺越严重，骨质疏松也可能越严重。晚期骨质疏松的患者极易发生骨折，尤其易发生脆性骨折，甚至咳嗽都可能导致肋骨骨折。最常见的骨质疏松症诱发的骨折是椎体压缩性骨折。椎体压缩性骨折最常见的部位是胸腰椎交界处和胸正中部位。大约60%～70%的椎体压缩性骨折症状隐匿，不易被发现，也使骨质疏松症难以诊断。椎体压缩性骨折会增加患者的住院时间，使患者生存质量恶化，椎体压缩性骨折通常伴随着严重的背部疼痛和驼背，继而导致胸腔空间减少，导致肺功能受损。发生肋骨骨折则会导致胸部疼痛、肺换气不足以及咳痰能力下降，从而使慢阻肺患者的疾病程度加重。此外，骨质疏松症诱发的骨折会进一步减少慢阻肺患者的活动程度，增加深静脉血栓的形成和肺栓塞的风险。因此医生应增强对慢阻肺患者骨质疏松的认识，给予患者相应的治疗并配合一定的生活方式干预，以降低慢阻肺患者中骨质疏松以及骨质疏松性骨折的发生率。慢阻肺患者在行为方式及病理生理上常具有以下特征：吸烟、运动减少、低氧血症和高碳酸血症、反复使用糖皮质激素、营养不良、高龄（＞60岁）。这些都是慢阻肺患者合并骨质疏松症的风险因素。慢阻肺患者往往不可避免地发生不同程度的骨量减少甚至骨质疏松，但骨质疏松是可以治疗乃至避免的。慢阻肺患者自身可以做到：① 在慢阻肺急性期尽早就诊，定期随诊；② 正确使用吸入器，尽可能地发挥吸入激素的效果，减少全身用量；③ 戒烟；④ 长期低流量吸氧，改善低氧血症；⑤ 加强体育锻炼，多参加户外活动，增加日光照射量，促进维生素D合成；⑥ 合理膳食，加强营养。当然，做好跌倒预防，选择防滑舒适的鞋子，适量运动，小心活动，能够直接减少骨折意外的发生。慢阻肺的患者也可以到医院进行骨密度的测定评估，平时多补充钙质，遵医嘱服用一些改善骨质疏松的药物。
9.抑郁和焦虑——影响慢阻肺患者社会功能的元凶
慢阻肺患者常常因为慢性疾病的煎熬和生活自理能力的减弱，出现不同程度的抑郁和焦虑，极大地降低了生活质量，严重影响其治疗依从性，导致其免疫状态下降，呼吸道感染次数增多，从而进一步加重慢阻肺的病情，增加疾病的死亡率。其中，抑郁发生率为35.7%，焦虑发生率为18.3%。吸烟既是慢阻肺发病的独立危险因素，又与抑郁/焦虑的发生存在明显的相关性。此外，女性患者及文化程度低、独居、收入水平低、低龄、合并两个以上的并发症、社会支持度低的患者更易并发抑郁、焦虑障碍。抑郁、焦虑障碍的核心症状包括情绪低落、快感缺失和兴趣缺乏，伴有乏力、食欲减退、睡眠障碍等躯体症状以及精神运动性激越或阻滞等，严重时会引发自杀观念或行为。总体上，慢阻肺患者出现抑郁和焦虑是长期进行性躯体障碍和社会支持系统功能障碍等共同导致的。而无论是慢阻肺本身，还是慢阻肺患者的抑郁和焦虑状态都是可预防及可治疗的。一定的心理和身体的治疗能够明显改善患者的预后，所以患者在确诊后，可以找呼吸专科的医生咨询，对这一疾病的病情发展特点和预后加强认识，增强治疗的信心。一般来说，慢阻肺患者的抑郁和焦虑的治疗同一般焦虑、抑郁患者的治疗方法相似，然而，确诊抑郁、焦虑症症则需要精神病专科医生。患者一旦出现了抑郁和焦虑的部分表现，可进一步寻求精神科医生的帮助，在呼吸专科医生、精神专科医生的共同帮助下，改善抑郁、焦虑情绪，提高生活质量。
（董凌云）