6.2 诊断评估原则
诊断评估原则
•活检：临床强烈怀疑Ⅰ期或Ⅱ期肺癌者（根据危险因素和放射学表现），手术前不需活检。
▶活检耗时、增加成本和程序风险，可不需要由治疗决定。
▶如果强烈怀疑非肺癌诊断可于术前通过细针抽吸活检（FNA）。
▶如果术中诊断的困难或风险很大，则可于术前活检。
▶如果没有获得术前组织学诊断，则于肺叶切除术、双叶切除术或肺切除术中必须进行诊断（如楔形切除、细针抽吸活检）。
•支气管镜检查：最好在手术切除计划过程中进行，而不作为单独程序。
▶手术切除前需要行支气管镜检查。
▶手术前可能不需要单独支气管镜检查来决定治疗方案，这样会增加时间、成本和手术风险。
▶如果中心肿瘤需要术前活检，手术计划（如潜在袖口切除术）或术前气道准备（如取出阻塞性病变）行切除前评估，则需术前支气管镜检查。
•侵入性纵隔分期：多数临床Ⅰ期或Ⅱ期肺癌患者，建议手术切除前行侵入性纵隔分期。
▶计划切除前，作为初始步骤最好做侵入性纵隔分期（同一麻醉过程中做纵隔镜检查），而不必单独进行。接受支气管内超声（EBUS）/内镜超声（EUS）分期者，如果不能进行现场快速细胞学解释，则需要单独评估。
▶单独分期增加时间、成本、护理协调、不便和额外麻醉风险。
▶临床强烈怀疑N2或N3淋巴结病变者，或术中细胞学或冰冻切片分析不可用时，可采用术前侵入性纵隔分期。
•组织诊断技术：疑似非小细胞肺癌（NSCLC）者，许多技术可用于组织诊断。
▶常规可用的诊断工具包括：
▷痰液细胞学。
▷支气管镜活检和经支气管针吸活检（TBNA）。
▷影像引导下经胸穿刺活检（首选）或FNA。
▷胸腔穿刺术。
▷纵隔镜检查。
▷电视辅助胸腔镜手术（VATS）和开放式手术活检。
▶为活检提供重要附加检测的诊断工具包括：
▷ EBUS–支气管内超声引导活检。
▷ EUS–内镜超声引导活检。
▷ 导航支气管镜。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 DⅠAG-A1OF 3
诊断评估原则（续）(https://www.daowen.com)
•具体患者的首选诊断策略取决于肿瘤大小和位置、存在纵隔或远处病变、患者特征（如肺病理学或其他重要合并疾病）以及当地经验和专业知识。
▶选择最佳诊断步骤时要考虑的因素包括：
▷预期诊断率（敏感性）。
▷诊断准确度，包括特异性，尤其是阴性诊断检查的可靠性（即真阴性）。
▷有足够体积的组织样本用于诊断和分子检测。
▷检查的侵入性和风险。
▷评估效率：
–检查可及性和及时性。
–伴随分期避免额外活检或检查。活检能达到最高病理分期（即活检疑似转移或纵隔淋巴结，而非肺病变）。
▶在选择诊断性活检部位前，临床高度怀疑侵袭性晚期肿瘤者，通常PET成像最好。
▷可用技术和专业知识。
▷ 由PET成像确定的活检部位提示肿瘤存活性。
▶胸部放射医生、介入放射医生和经委员会认证的胸外科医生，将决定疑似Ⅰ～Ⅲ期肺癌的最佳诊断步骤。多学科评估还应包括有先进支气管镜诊断技术专业知识的肺病科医生或胸外科医生。
▶首选诊断检查是侵入性最小、成功率最高的活检。
▷中央肿块和怀疑支气管内受累的患者应进行支气管镜检查。
▷周围（外 1/3）结节者可选导航支气管镜、支气管内超声或经胸针吸活检（TTNA）。
▷疑似淋巴结病变者应进行支气管内超声、内镜超声、导航支气管镜或纵隔镜活检。
–如有必要，支气管内超声可提供2R/2L、4R/4L、10R/10L和其他肺门淋巴结检查。
–临床（PET/CT）阳性纵隔者，支气管内超声—经支气管抽吸活检恶性肿瘤阴性者，手术切除前应行纵隔镜检查。
–如果临床怀疑，内镜超声引导活检可以提供进入5、7、8和9区淋巴结的途径。
–如果临床怀疑，经胸针吸和前纵隔切开术（即张伯伦手术）提供进入前纵隔的额外通道（5区和6区）。
▶如果由于靠近主动脉而无法进行经胸针吸，也可以选择进行电视辅助胸腔镜手术活检。
▷内镜超声也能可靠地进入左肾上腺。
▷有相关胸腔积液的肺癌患者应进行胸腔穿刺和细胞学检查。初次胸腔穿刺阴性的细胞学结果并不排除胸膜受累。开始治疗前，应考虑胸腔穿刺和（或）胸腔镜检查胸膜。
▷疑有孤立性转移病变者应进行该部位的组织确认。
▷疑有转移性病变者应获得转移部位确认。
▷临床强烈怀疑转移性病变者，如果转移部位难以活检或非常危险，应进行原发性肺部病变或纵隔淋巴结活检。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 DⅠAG-A 2 OF 3