6.5 手术治疗原则
手术治疗原则
评估
•判断可切除性、手术分期和肺切除术应由经委员会认证的胸外科医生执行，他们将肺癌手术作为实践的重要部分。
•用于分期的CT和PET/CT应在手术评估开始前60天内进行。
•手术切除是首选局部治疗方式［其他方式包括立体定向消融放疗（SABR）、热消融（如射频消融和冷冻疗法）］。胸外科肿瘤学咨询应是任何考虑局部治疗患者评估的一部分。如果认为立体定向消融放疗（SABR）适用于高危或边缘可手术患者，建议进行包括放射肿瘤科医生在内的多学科评估。
•在开始任何非紧急治疗之前，应确定治疗总体计划及所需的影像学检查。
•胸外科医生应积极参与有关肺癌患者的多学科讨论和会议。
•主动吸烟者应提供咨询和戒烟支持（NCCN戒烟指南）。虽然主动吸烟者术后肺部并发症的发生率略有增加，但这些不应被视为外科手术的不可抑制的风险。外科医生不应仅仅因为吸烟而拒绝对患者进行手术，因为手术为早期肺癌患者提供了延长生存期的主要机会。
切除术
•解剖肺切除术是大多数非小细胞肺癌患者的首选。
•次叶切除（节段切除和楔形切除）应达到实质切除边缘≥2 cm或≥结节大小。
•除非技术上不可行，且不大幅增加手术风险，否则次叶切除术也应适当采集N1和N2淋巴结区样本。
•节段切除术（首选）或楔形切除术适用于选定患者，原因如下：
▶肺储备不足或有其他严重禁忌肺叶切除的合并疾病。
▶周围结节≤2 CM，并至少有以下一种：
▷组织学类型为单纯原位腺癌（AIS）组织学。
▷ CT显示结节有≥50%的毛玻璃样外观。
▷影像学监测确认倍增时间长≥400天。
•只要无解剖或手术禁忌证、不违背胸外科标准肿瘤学和解剖原则，即强烈考虑电视辅助胸腔镜手术（VATS）或微创手术（包括机器人辅助法）。(https://www.daowen.com)
•有VATS经验的大型医疗中心，选定患者VATS肺叶切除术可改善早期结局（即疼痛减轻、住院时间短、功能恢复快、并发症少），而不影响癌症结局。
•积肺保留解剖切除术（袖叶切除术）比肺切除术更受欢迎，如果在解剖上合适并且达到切缘阴性切除。
• T3（浸润）和T4局部延伸肿瘤需要对相关结构整体切除，切缘为阴性。
如果外科医生或中心对潜在完全切除不确定，考虑从大型专科医疗中心获得额外外科建议。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 NSCL-B1OF 4
切缘和淋巴结评估
•手术病理相关性对于评估明显接近肿瘤的切缘或阳性切缘至关重要，因为这些可能不代表真正切缘，也可能不代表局部复发的风险区域。
• N1和N2淋巴结切除和标测应是肺癌切除的常规组成部分——至少3个N2区取样或完全淋巴结切除。
• ⅢA期（N2）病变接受切除术者，需正规同侧纵隔淋巴结清扫。
•完全切除需要游离切缘，系统性淋巴结切除或取样，最高的纵隔淋巴结阴性。边缘切除不完整、未切除阳性淋巴结、阳性胸膜或心包积液累及时，定义为不完全切除。完全切除指R0切除，显微镜下阳性切除指R1切除，肉眼下残留肿瘤指R2切除。
•病理Ⅱ期及以上者应转诊肿瘤内科评估。
• ⅢA期切除者应转诊到放射肿瘤科。
手术对 ⅢA期（N2）非小细胞肺癌患者的作用
手术对有病理记录的N2病变患者的作用仍有争议。两项随机试验评估手术在此人群中的作用，但均未显示手术对总生存率的益处。然而，此人群为异质性，专家组认为这些试验没有充分评估N2病变异质性的细微差别，以及在特定临床情况下，肿瘤可能通过手术获益。
•由于纵隔淋巴结病变对预后和治疗有深远影响，因此在开始治疗前，应通过放射学和侵入性分期确定是否存在N2病变。
•肺切除时发现隐匿性N2阳性淋巴结患者应继续计划切除，同时进行正规纵隔淋巴结切除。如果接受胸腔镜手术者发现N2病变，外科医生可考虑停止手术，以便在手术前进行诱导治疗；但继续手术也是选择之一。
•多学科团队开始任何治疗前，应确定手术对N2阳性淋巴结患者的作用，包括获得委员会认证的胸外科医生，他（她）主要从事胸部肿瘤治疗。
• N2阳性淋巴结的存在大大增加N3阳性淋巴结的可能性。病理学评估纵隔必须包括对侧淋巴结评估。支气管内超声±内镜超声是微创病理纵隔分期的附加技术，与纵隔镜检查互补。即使采用这些方法，最终治疗决定之前，也必须对所涉及的结区数量、活检和对侧淋巴结阴性病变的记录进行充分评估。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 NSCL-B 2 OF 4