13.3 肝细胞癌成像原则
成像原则
筛查与监测
•任何原因的肝硬化（即使没有肝硬化）和慢性乙型肝炎者，进行肝细胞癌筛查和监测经济而有效。推荐的筛查和监测成像方法是超声，推荐间隔为每6个月1次。CT和MRI对肝细胞癌的检测比超声更敏感，但成本高，应留给超声不足以确定者。血清生物标记物如AFP可提高图像筛查和监测能力，可作为辅助监测，但效益尚未确定。
肝细胞癌影像诊断
•在阳性筛查或监测检查后，或由于其他原因在常规影像学检查偶然发现病变后，建议行多相腹部CT或MRI平扫加增强以确定诊断和分期及肝脏肿瘤负荷。根据美国放射学会肝脏影像报告和数据系统（ACR：LI-RADS）的总结，最佳成像技术取决于成像方式和造影剂。为了使解释标准化，AASLD，EASL，OPTN和LI-RADS采用成像标准诊断≥10 mm的肝癌结节。目前尚未提出针对小于10 mm结节的标准，此种结节很难在成像时确定特征。肝细胞癌的主要影像学特征包括动脉期超强化、非周期性静脉或延迟期冲刷、包膜增强和阈值增加。LI-RADS也提供血管侵犯为主的影像学诊断标准。有血管侵犯是必要标准，因为静脉肿瘤与实质性肿瘤无相同的影像学特征。
•重要的是，实质性结节的影像学标准仅适用于HCC高危者，即肝硬化、CHB、当前或以前HCC者。这些患者肝细胞癌的发病率高，符合肝细胞癌影像学标准的病变成为肝细胞癌的可能性接近100%。该标准不适用于普通人群，也不适用于没有进展为肝硬化的慢性肝病（慢性乙型肝炎除外）者。将该标准设计为对HCC具有高度特异性；因此，符合这些标准的病变可假定为代表HCC，并且可以在不进行确认性活检的情况下进行治疗。据推测，此标准具有适度敏感性，因此，许多肝细胞癌不符合要求标准，不符合标准，也不排除肝细胞癌。
•不符合上述肝细胞癌影像学标准的病变需行个体化检查，包括多学科讨论告知的额外影像学或活检，并在治疗中概述。
• MRI的质量取决于患者依从性。
肝外分期
•肝细胞癌肝外转移的常见部位包括肺、骨和淋巴结。也可发生肾上腺和腹膜转移。因此，在初次诊断HCC和监测移植等待名单或治疗过程中或治疗后的疾病时，建议进行胸部CT、腹部和盆腔完全成像以及增强CT或MRI，并在出现骨骼症状时选用骨扫描进行反应评估。同时获得胸部平扫与增强CT及腹部/盆腔增强CT。如行磁共振成像，可获得胸部CT平扫。
NCCN Guidelines Hepatobiliary Cancers Version 1.2019 — December 17, 2018 HCC-A1OF 3(https://www.daowen.com)
成像原则（续）
肝内胆管癌（ICC、iCCA）和肝细胞癌合并胆管癌（cHCC-CCA）影像诊断
•由于肝硬化、乙型肝炎或其他情况呈肝细胞癌高风险者、发生非肝细胞性原发性肝恶性肿瘤，如肝内胆管癌（iCCA）和肝细胞癌合并胆管癌（cHCC-CCA）的风险也较高。虽然 iCCA和cHCC -CCA 往往具有恶性影像学特征，但这些特征不足以做出无创性诊断。通常需要活检或切除才能做出诊断。
治疗后响应评估成像方案
•胸部 CT和腹部及盆腔多相 CT或MRI能可靠地评估结节内动脉血管，此征是残留或复发肿瘤的关键特征，故首选。结节大小不能可靠地指示治疗反应，因为各种因素可能导致病变成功治疗后显示稳定或更大。
对比增强超声（CEUS）的作用
•认为对比增强超声（CEUS）在有相关专业知识的中心用于表征不确定结节。不适用于肝脏整体评估、监测或肿瘤分期。
PET的作用
•由于 PET/CT 敏感性有限，不推荐使用检测 HCC。当 CT或MRI 检测到 HCC 及 PET/CT 代谢活性增加者，病变内标准化摄取值（SUV）较高是生物学攻击性的标志，可预测局部治疗最佳反应。
NCCN Guidelines Hepatobiliary Cancers Version 1.2019 — December 17, 2018 HCC-A 2 OF 3