13.12 胆囊癌手术和病理原则
手术和病理原则
手术偶然发现
•如无专业知识，记录所有相关发现，并将患者推荐给有专业知识的中心。如有可疑肿块，因可导致腹膜播散不需要活检。
•如有专业知识，并且有令人信服的肿瘤临床证据，则应按照以下说明切除。如果诊断不清，在行最终切除之前可考虑冰冻切片活检。
•切除原则同下，包括根治性胆囊切除，ⅣB段和Ⅴ段切除、淋巴结清扫，必要时扩大肝脏或胆道切除，以获得阴性切缘。
病理检查偶然发现
•考虑由肝胆病理学专家行病理复查和（或）与外科医生交谈，以检查胆囊切除术的完整性、播散性病变的迹象、肿瘤位置和任何其他相关信息。回顾病理报告中的T期，胆囊管边缘状况和其他边缘。
•可行诊断性腹腔镜检查，但获利相对较低。在T3或更高、低分化肿瘤或边缘阳性胆囊切除术患者中可有较高收益。有可疑转移病变，影像学提示经皮活检困难者，也应考虑诊断性腹腔镜检查。
•在最终切除前应重复胸部、腹部和盆腔成像。
•初步检查应排除腹腔轴或主动脉腔沟的远处淋巴结转移，这些转移是进一步切除的禁忌。
•肝切除术应获得清晰边缘，通常由ⅣB段和Ⅴ段组成。有些患者需行超过ⅣB段和Ⅴ段的扩大切除，以获得阴性切缘。
•应行淋巴结切除术清除肝门部所有淋巴结。
•需要切除胆管以获得阴性切缘。常规切除胆管以行淋巴结切除术证明增加发病率，但没有令人信服的证据提高生存率。(https://www.daowen.com)
•胆囊床切除未证明有效，存在植入物是潜在传播病变的替代标记物，也未证明能改善预后。
影像肿块：患者表现胆囊肿块/怀疑胆囊癌
•应通过胸部、腹部和盆腔横截面成像分期。
•如有可疑肿块，不需要活检，应进行确定性切除。
•建议确定性切除前做诊断性腹腔镜检查。
•某些诊断不明确的病例，如果病理证实为癌，则在相同情况下进行胆囊切除术（包括术中冰冻切片）。
•按上述原则切除。
胆囊癌和黄疸
•胆囊癌存在黄疸通常预示预后不良。
此类患者需要仔细的外科评估。
•虽然是相对禁忌证，但在有相关专业知识的中心，在选择的患者中，可尝试切除可切除的病变。
NCCN Guidelines Hepatobiliary Cancers Version 1.2019 — December 17, 2018 GALL-B1OF 2