13.19 肝外胆管癌手术原则
手术原则
•基本原则是完全切除，边缘为阴性，区域淋巴结切除。
通常需要对远端胆管肿瘤进行胰十二指肠切除，对肝门部肿瘤进行大的肝切除。
很少情况下，可以通过胆管切除术和局部淋巴结切除术切除中胆管肿瘤。
•应考虑诊断性腹腔镜检查。
•有时胆管肿瘤长距离累及胆管树，因此需要进行肝切除和胰十二指肠切除。这些都是相对病态程序，应该只在非常健康的患者中进行，没有明显的合并疾病。尽管如此，这些可能是潜在的治疗程序，应在适当的临床环境中考虑。
不建议进行肝脏和胰腺联合切除以清除远处的淋巴结病变。
肝门胆管癌
•有关影像学评估可切除性的详细描述超出本概述的范围。
基本原理是肿瘤需要切除，同时伴有累及的胆道树和累及的半肝，有合理的机会进行边缘阴性切除。
对侧肝脏需要完整的动脉和门静脉流入以及胆道引流。
•术前手术计划的详细描述超出本概述范围，但需要对未来肝残体（FLR）评估。需要对胆道引流和未来肝残体的体积测量评估。
虽然并非所有病例都需要，但对于小的未来肝残体，术前应考虑使用肝内胆管引流和对侧门静脉栓塞。(https://www.daowen.com)
NCCN Guidelines Hepatobiliary Cancers Version 1.2019 — December 17, 2018 EXTRA-B1OF 2
手术原则（续）
肝门胆管癌（续）
•最初的检查需排除肝、腹膜或肝门外远处淋巴结转移病变，这些发现是切除的禁忌证。进一步探索必须确认局部可切除性。
•根据定义，肝门部肿瘤毗邻或侵入肝脏的中心部分，需要在受累侧进行大块肝脏切除，以包围胆道汇合处，通常需要进行尾状叶切除。
•门静脉和（或）肝动脉的切除和重建对于完全切除可能是必要的，并且需要这些程序的专业知识。
•胆道重建通常是通过鲁氏 Y 形（Roux-en-Y）肝空肠造口。
•进行肝门区域淋巴结切除。
•如果可以进一步切除，建议对近端和远端胆管边缘进行冰冻切片评估。
远端胆管癌
•初步评估需要排除远处转移病变和局部可切除性。
•手术通常需要切除胰十二指肠并进行典型的重建。
NCCN Guidelines Hepatobiliary Cancers Version 1.2019 — December 17, 2018EXTRA-B1OF 2