27.13 骨肿瘤放射治疗原则
放射治疗原则
一般原则
•鼓励患者在提供手术和全身治疗的专业中心放疗。
•特殊技术，如调强放射治疗；质子粒子束、碳离子或其他重离子粒子束放疗；或立体定向术中放疗应视为指示，以便允许高剂量治疗，同时最大限度地保留正常组织。
•下面列出的用于软骨肉瘤和脊索瘤的放疗剂量适用于常规分割方案（1.8～2.0 Gy）。特殊技术，如立体定向放射外科和立体定向放射治疗，需要变换总剂量和分割方案。
NCCN Guidelines Bone Cancer Version 1.2019 — August 3, 2018 BONE-C1OF 6
一般治疗和剂量信息——软骨肉瘤
剂量处方方案
•低级别和局限型：
▶不可切除：
▷考虑放疗（＞70 Gy）和专业技术。
•高级别、透明细胞或外生型：
▶可切除：
▷术前放疗：考虑是否可能切缘阳性 （19.8～50.4 Gy），术后放疗个体化，R1切除者最终剂量70 Gy，R2 者 72～78 Gy 。
▷术后放疗：特别是高级别/低分化型，R1 者 70 Gy，R2者 ＞70 Gy，使用特殊技术。
▷ R0 切除者不需要放疗；不必考虑术前或术后因素。
▶不可切除：
▷考虑放疗（＞70 Gy）和特殊技术。
一般治疗和剂量信息——脊索瘤
剂量处方方案
•颅外型 （活动性脊柱/骶骨）：
▶可切除：
▷术前放疗：考虑是否可能切缘阳性 （19.8～50.4 Gy），术后放疗个体化。
▷术后放疗：考虑术后采用专业技术，R1 切除最终剂量70 Gy；R2 切除最终剂量72～78 Gy。
▶不可切除：考虑放疗（＞70 Gy） 采用专业技术。
•颅内型（颅底）：
▶可切除：
▷考虑术后放疗（＞70 Gy） R1/R2 切除采用专业技术。
▶不可切除：
▷考虑放疗（＞70 Gy） 采用专业技术。
NCCN Guidelines Bone Cancer Version 1.2019 — August 3, 2018 BONE-C 2 OF 6
放射治疗原则（续）
一般治疗和剂量信息——尤文肉瘤
原发肿瘤治疗/剂量处方方案
•根治性放疗：
▶应在方案VAC/IE化疗第12周或VIDE第18周开始，并与化疗同时给予，根据Womer方案（见参考文献3）在放射治疗期间保留蒽环类药物。
▶治疗体积和剂量：(https://www.daowen.com)
▷ 45 Gy，初始总肿瘤体积 （GTV1）；临床目标体积（CTV1）为GTV外扩1～1.5 cm；计划目标体积 （PTV1）为CTV外扩0.5～1 cm。
– GTV1指治疗前骨和软组织病变的范围。如果肿瘤对化疗响应，并且正常组织已恢复自然位置，GTV1 应排除化疗前伸入空腔的软组织体积（如肿瘤化疗后缩进肺、肠或膀胱而恢复正常位置）。
▷缩野推量照射（CD）以覆盖原有骨范围，加化疗后软组织体积（GTV2）的总剂量为55.8 Gy；CTV2外扩1～1.5 cm；PTV2为GTV2外扩0.5～1 cm。
▷如果化疗响应＜50%，考虑将总剂量增加到 59.4 Gy。
•术前放疗：
▶可考虑用于边缘可切除肿瘤，并与巩固化疗同时进行。
▶治疗体积和剂量：
▷ 36～45 Gy 给予初始 GTV+2 cm。
•术后放疗：
▶应在手术后60天内开始，同时进行巩固化疗。
▶治疗体积和剂量：
▷ R0切除：考虑用于组织学反应差的患者的治疗（即使边缘足够）。45 Gy，等同于GTV2的体积；CTV1为GTV1外扩1～1.5 cm；PTV1为CTV1外扩0.5～1 cm。
▷ R1 切除：45 Gy，等同于GTV2的体积；CTV1为GTV1外扩1～1.5 cm；PTV1为CTV1外扩0.5～1 cm。
▷ R2 切除：45 Gy，等同于GTV2的体积；CTV1为GTV1外扩1～1.5 cm；PTV1为CTV1外扩0.5～1cm；随后，残留病变 CD，合计总剂量55.8 Gy，GTV2+1～1.5 cm（CTV2）+0.5～1 cm（PTV2）。
NCCN Guidelines Bone Cancer Version 1.2019 — August 3, 2018 BONE-C 3 OF 6
放射治疗原则（续）
半胸照射
•同侧胸膜广泛受累的胸壁原发性病变者应考虑给予。
• 15～20 Gy（1.5 Gy/fx） 随后对原发部位进行线缩野（CD）照射（最终剂量根据切缘）。
转移病变治疗
•考虑全肺照射治疗化疗/转移切除术后肺转移瘤。
▶ 15 Gy（1.5 Gy/fx）给予＜14岁患者。
▶ 18 Gy给予＞14岁患者。
•当前儿童肿瘤组 （COG）的研究分层为 6 岁之前（12 Gy）或之后（15 Gy）。
一般治疗和剂量信息——骨巨细胞瘤
原发部位或转移病变治疗/剂量处方方案
•考虑对地舒单抗、连续栓塞、干扰素或其他治疗无响应的不可切除/进展性/复发性病变行50～60 Gy放射治疗。
•一些研究表明，放疗后恶性转化的风险增加。
一般治疗和剂量信息——骨肉瘤
原发肿瘤治疗/剂量处方方案
•考虑放射治疗切缘阳性 （R1）或严重残留 （R2）或不可切除病变。
•术后放疗（R1和R2切除）：55 Gy，对镜下或肉眼残留病变进行9～13 Gy的推量照射（对存在高危部位的患者，总剂量为 64～68 Gy）。
•不可切除病变：60～70 Gy （总剂量取决于正常组织耐受性）。
转移病变治疗
•考虑使用153Sm-EDTMP和镭223。
•考虑使用立体定向放射治疗，特别是骨转移病变。
NCCN Guidelines Bone Cancer Version 1.2019 — August 3, 2018 BONE-C 4 OF 6