卒中后认知障碍的定义、分类
卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。PSCI按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆和卒中后痴呆。二者均有至少1个认知域受损，区别在于卒中后痴呆患者生活、工作能力严重受损，而卒中后认知障碍非痴呆患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损。在时序上PSCI强调的是脑卒中事件本身所驱动的认知损害。认知障碍的发生与脑卒中病变的特征（如大小或关键区域）、阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）病理和大脑的可塑性（如认知储备和脑储备）密切相关。因而，PSCI从病理上也可以分为血管性、退变性及混合性认知障碍。而PSCI依据病灶特点和病理机制的不同，可分为以下多种类型。
（一）多发性脑梗死性痴呆
多发性脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）是由多发的、较大的脑动脉闭塞引起的脑内多个较大面积梗死所致。MID由多发的脑梗死引起，脑梗死继发于血栓或栓塞。血栓形成多为动脉粥样硬化的并发症，脑栓塞的栓子大多来源于心脏，任何类型的心脏病均可增加脑卒中的危险性，其中有心律失常者尤甚。MID的梗死灶可以在大脑皮质，也可以在皮质下区域，更常见的是皮质和皮质下位置同时梗死。MID患者在大脑中动脉和大脑后动脉供血区常可有多发的梗死病灶，双侧梗死占96%，颞叶梗死占91%，基底节梗死占83%，多数同时伴有Willis粥样硬化。MID发病可以突然，也可隐匿，病程常呈阶梯式发展，每次脑血管病发作后，可留下或多或少的神经精神症状，一次又一次叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑卒中病史，认知损害常为记忆缺失、失语、失用、失认等皮质功能减退表现。
MID的认知损害取决于受累血管所供应的皮质和皮质下区域。例如，大脑中动脉阻塞影响了左半球血供，可导致典型的失语和失用；Rolando裂前的梗死可导致非流利性失语，而中央沟后面的损害可有流利性失语。右大脑中动脉梗死常常伴有韵律异常，穿衣能力异常，以及视空间定向和视觉运动障碍。由于痴呆的定义强调多个认知领域受损，局限于皮质区域的病理通常要求有多发的双侧的梗死才能满足诊断标准。腔隙性脑梗死症状常为轻偏瘫、小步步态（类似舞蹈症小发作）、构音障碍、吞咽困难和认知损害。皮质下痴呆患者常常显示出精神运动缓慢、集中力差、优柔寡断、情感淡漠。皮质梗死患者经常显示出皮质功能障碍体征如健忘、失语、失用、失认。
（二）战略性梗死性痴呆
战略性梗死性痴呆或战略性部位的梗死性痴呆是当前被广泛引用的一个VaD亚型，由具有战略性的脑重要部位的几个小面积的梗死灶所致，有时甚至是由单个梗死灶所引起。这些战略性重要部位一般是指具有重要皮质、皮质下功能的区域，角回是皮质的一个范例，皮质下部位包括海马、丘脑、扣带回、穹窿、基底前脑、尾状核、苍白球、内囊膝部。
1.角回 角回位于顶叶下方。角回的梗死可导致多种认知损害。角回综合征就是一种痴呆，可在角回梗死后出现。这种综合征通常被误诊为AD。临床表现为急性发作的流利性失语、视空间定向力障碍、失写、记忆丧失。与左角回梗死有关的临床综合征包括失语症（错语性失语症）、伴失写的失读症、格斯特曼综合征（失算、左右失定向、书写障碍、手指失认）和结构性障碍。
2.内囊膝部 内囊膝部的小梗死也会引起明显的认知损害。脑卒中后很快出现急性混乱状态，伴波动性变化，注意力涣散，记忆丧失，情感淡漠，意志缺失和精神运动性阻滞。
3.尾状核和苍白球 双侧或单侧的尾状核出血患者具有执行功能损害（如解决问题、设置转换）、近记忆和远记忆缺损、注意缺损、意志缺失、词语流畅性受损（相关的命名能力保留）。也有报道在这些患者中可见到急性的视幻觉和听幻觉、失用、运动不持续和疾病感缺失。在行为方面，尾状核的背外侧段梗死可导致情感淡漠和运动减少，而尾状核的腹内侧段梗死可导致失抑制和冲动行为。(https://www.daowen.com)
（三）丘脑性痴呆
丘脑性痴呆指由于双侧丘脑（偶尔一侧丘脑）局灶性梗死或病变引起的痴呆，临床较为少见。丘脑性痴呆是指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆，不包括多发性脑梗死中存在的丘脑病变。丘脑性痴呆以精神症状为主，如遗忘、情绪异常、嗜睡，由于伴发脑干病变，可出现眼球垂直注视困难及其他中脑、脑桥症状。一般来说，运动症状不明显，也不持久。
（四）分水岭区梗死性痴呆
分水岭区梗死性痴呆又称边缘带梗死性痴呆，系指由大脑前、中、后动脉分布区交界处的长期低灌流导致严重缺血甚至梗死，致脑功能障碍。分水岭区梗死性痴呆临床罕见，主要依靠影像学诊断，CT或MRI于脑动脉相邻处出现异常影像。临床多出现在各种原因继发的脑血管低灌流状态后，如长期休克、低血压未纠正、心功能不全、不适当使用降压药等。临床症状可轻可重，依损及的脑区而不同，双侧病变多较严重，可出现桶人综合征，表现为双上肢轻瘫，下肢正常。少数患者可出现痴呆。
（五）皮质下动脉硬化性脑病
皮质下动脉硬化性脑病又称宾斯旺格病（Binswanger disease），是一种特殊形式的VaD。发病多较隐匿，表现为进行性痴呆，伴有反复发作的局限性神经功能缺失。病情可长期相对稳定，但也可在一次脑卒中后病情迅速加重，智能明显降低，并且进行性恶化。确切病因尚不清楚，一般认为由大脑半球深部白质穿通支血管的选择性动脉硬化引起，并导致皮质下梗死。
（六）出血性痴呆
出血性脑血管病引起的痴呆以脑实质内出血引起的痴呆最常见，其次可见于蛛网膜下腔出血。高血压是脑出血最主要的原因，占72%～81%。急性期有明显的血肿占位效应，认知障碍的特征与出血部位、出血量、昏迷时间、脑卒中次数、神经功能缺损评分、有无伴脑白质异常、脑萎缩及脑室扩大有关。不同部位的出血其临床表现各有不同，出血常见位置有壳核、内囊、丘脑、小脑、脑桥、尾状核等。