卒中后抑郁的中药治疗
（一）辨证论治
古代文献有关中风类型的论述，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》载“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，论述了中风不同病位的不同表现。关于郁病分类，如《素问·六元正经大论》记载了五郁“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，《丹溪心法·六郁》首提“气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁”六郁。
但古代文献并没有关于卒中后抑郁辨证分型的明确论述。现代医家将中风与郁证的证型进行整合，归纳关于卒中后抑郁的中医证型。房国林等整理诸多卒中后抑郁的相关研究，总结得出肝气郁结（气郁化火、气滞痰郁、痰郁化热）、气滞血瘀、痰瘀阻窍、心脾两虚、心神失养等证型。祝桂庭名老中医结合临证经验，参照中风、郁证的病证及证候诊断标准，拟定气滞血瘀、阴虚气郁、气虚血瘀三种证型，并结合肢体功能锻炼及心理干预治疗，辨证运用柴胡疏肝散、地黄饮子和补阳还五汤加减治疗卒中后抑郁，获效良好。齐铁钢等将卒中后抑郁辨证分为两型：①忧郁伤神证，治法为甘润缓急、养心安神，主方为加味甘麦大枣汤；②肝郁化火证，治法为疏肝解郁、养血健脾，主方为丹栀逍遥散加减。梁浩荣等将本病分为四型：①肝郁脾虚型，治以疏肝理气、健脾除湿，方用六郁汤加减；②肝郁血瘀型，治以疏肝理气、活血通瘀，方用桃红四物汤加味；③心脾两虚型，治以健脾养心、益气补血，方用归脾汤加减；④脾肾阳虚型，治以温补脾肾，方用赞育丹加减。余尚贞将本病分两大证型。①肝病型：肝郁气滞，治以疏肝理气，方用柴胡疏肝散；肝阴不足、阴虚阳亢，治以滋阴平肝潜阳，方用一贯煎合逍遥散；肝寒者，治以暖肝散寒，方用当归四逆汤或吴茱萸汤。②心脾肾虚型：心脾两虚，治以健脾养心，方用人参归脾汤合逍遥散；心肾阴亏，治以滋补肾阴以敛心火，方用黄连阿胶汤合滋水清肝饮加减；肝寒肾阳虚，治以温肾补肝，方用肾气丸或菟丝子丸合当归四逆汤或吴茱萸汤。廖福九总结高敏教授的临证经验，认为卒中后抑郁可以分为四种证型：痰气交阻证、肝郁脾虚证、肝郁化火证、心肾阴虚证。王雪等首次进行中医证候及卒中后抑郁的相关性研究，根据《中医诊断学》相关症状确定卒中后抑郁辨证分型为肝气郁结证、痰浊阻窍证、肝郁血瘀证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、腑滞浊留证、心脾两虚证七种证型，其中肝气郁结、心脾两虚和腑滞浊留型最为多见，同时进行了卒中后抑郁证候与中风证候的Logistic回归分析，结果显示中风中医证候对卒中后抑郁中医证候无影响。李娟等选择疏肝解郁汤治疗卒中后抑郁，在柴胡疏肝散基础上加用川芎、赤芍、地龙等活血化瘀药物，以氟西汀为对照，疗效确切，研究认为卒中后抑郁主要病机是肝气郁结，气滞血瘀，故选择疏肝理气、活血解郁作为治疗卒中后抑郁的主要方法。许文杰等选取100例卒中后抑郁患者，随机分为2组，对照组予以盐酸舍曲林口服治疗，观察组予以名老中医活血疏肝方治疗，结果表明，应用中医辨证施治，采取中医活血疏肝法治疗卒中后抑郁有较好疗效。
综上所述，关于卒中后抑郁的中医证型研究报道不多，辨证分型尚未规范，但以肝郁气滞、肾精亏虚、心脾两虚、气虚血瘀、气滞血瘀、痰浊内阻等证多见，且多与痰湿、血瘀、气滞相关。抑郁症早期肝气郁滞，当以疏肝理气，解郁和胃为主；日久气血生化乏源，心血暗耗，治以补益气血，解郁安神；心阴亏虚而见心悸健忘，反应迟钝，手心出汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细数，治当滋阴养血，补心安神。卒中后抑郁早期以治脑、治血为主。“头者，精明之府”，中风后，血郁气滞，清窍受扰，元神之府功能丧失，故祛除血郁以醒脑为首要。祛除血郁之法有活血通络，补气升血，调气行血；醒脑之法有芳香开窍，填精补髓等；兼以调理肝气，健运脾胃。总之，抑郁症之初以气滞为主，继发痰凝、火郁，病位在肝，由实转虚，心脾为病；以治肝、治气为先。卒中后抑郁以血郁为先，病位在脑，涉及肝、脾，即脑损为病源，肝、脾为传病之所；以治脑、治血为主，醒脑兼以调气、健运脾胃。卒中后抑郁的治疗在辨证施治原则指导下应重视配合疏肝活血解郁（柴胡、郁金、香附、银杏叶），清肝泻热解郁（牡丹皮、山栀）及宁心、安神之法，多选择柴胡疏肝散、逍遥散等经典方，在此基础上辅以补益气血、补肾填精、化痰通络、益气活血之剂化裁应用，临床多可取得良好的疗效。总结诸位医家临证经验，对于卒中后抑郁的辨证论治可以从以下三个方面总结归纳：一是从五脏六腑失调辨证；二是按病理产物辨证；三是按脏腑失调与病理产物交织致病分型。
1.风痰阻络，肝郁气滞
症状：半身不遂，口角歪斜，舌强言謇，肢体麻木或手足拘挛，头晕目眩，精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，女子月事不行；舌质暗淡，苔薄腻，脉弦。
治法：化痰祛风，疏肝解郁。
方药：顺气导痰汤合柴胡疏肝散化裁。方中半夏、陈皮、胆南星、茯苓利气化痰，柴胡、木香、香附、枳实、枳壳理气解郁开窍，甘草、白芍调和营卫，川芎活血化瘀、祛血中之风。
加减：兼有食滞、腹胀者，可加神曲、山楂、麦芽、鸡内金；脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏；腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、厚朴、茯苓、乌药；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑者，可加当归、丹参、桃仁、红花、郁金。
2.肝阳上亢，气郁化火
症状：半身不遂，舌强言謇或不语，口角歪斜，眩晕，头痛，面红，目赤，急躁易怒，胸闷胁胀，口干苦，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，尿赤；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：平肝潜阳，清肝解郁。
方药：天麻钩藤汤合丹栀逍遥散化裁。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，黄芩、山栀、牡丹皮清肝泻火，柴胡、薄荷疏肝解郁，夜交藤、茯神养心安神，牛膝、桑寄生滋补肝肾。
加减：口苦、便秘者，可加龙胆草、大黄；胁肋疼痛、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸；头痛、目赤、耳鸣者，可加菊花、钩藤。
3.风痰瘀阻，痰气郁结
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，感觉减退或消失，头晕目眩，精神抑郁，胸部满闷，胁肋胀满，咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出，痰多而黏，苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：行气开郁，化痰散结。
代表方：半夏厚朴汤。方中半夏化痰散结、降逆和胃，厚朴下气除满，紫苏叶芳香行气疏肝，茯苓淡渗健脾、宁心安神。
加减：痰郁化热而见烦躁、口苦、呕恶、舌红苔黄腻者，可去生姜，加竹茹、瓜蒌仁、黄连；湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，可加香附、佛手、苍术；兼有瘀血，而见胸胁刺痛、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩者，可加丹参、郁金、降香、片姜黄。
4.气虚血瘀，心脾两虚(https://www.daowen.com)
症状：半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，偏身麻木，面色淡白，气短乏力，心悸自汗，手足肿胀，情感衰退，反应迟钝，不寐健忘，善悲欲哭，头晕神疲，面色无华，纳差；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补益心脾，益气活血。
方药：补阳还五汤合养心汤加减。方中黄芪、人参健脾益气，当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血养心，地龙活血通络，酸枣仁、远志宁心解郁。
加减：心胸郁闷、情志不舒者，可加郁金、香附、佛手；头晕头痛者，可加川芎、白芷、天麻。
5.肝肾不足，忧郁伤神
症状：偏身麻木，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足挛急或蠕动，虚烦少寐，惊悸，健忘，多梦，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，盗汗，口干咽燥，男子遗精，女子月经不调；舌红或暗淡，苔少或花剥，脉细数或弦细数。
治法：育阴息风，养心安神。
方药：大定风珠加味。方中生地黄、阿胶滋阴息风，生地黄、麦冬、白芍养阴柔肝，龟板、鳖甲育阴潜阳，牡蛎安神定志，五味子、麻仁养阴润燥，加银杏叶活血解郁，柴胡理气疏肝，茯神、酸枣仁、大枣养心安神。
加减：心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精者，可合交泰丸；烦渴者，可加天花粉、知母；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子。
（二）单味药
既往研究多将卒中后抑郁划入中医“郁证”的范围，治疗药物具有疏肝理气解郁、祛痰开窍、养心安神益志、健脾柔肝宁心、补血活血、除烦安神、补肾疏肝等功效，多为温性、味苦，归肝经、心经的药物。临床常用药物主要有柴胡、石菖蒲、合欢花、贯叶连翘、郁金、远志等。
柴胡为伞形科植物柴胡或狭叶柴胡的干燥根，性味苦、微寒，归肝、胆经。具有和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟的功效。常用于感冒发热，寒热往来，胸胁胀痛等症。张峰等对慢性应激抑郁模型大鼠应用柴胡处理，使用高效液相色谱法检测抑郁模型组、柴胡治疗组和正常对照组大鼠脑组织中单胺类神经递质及其代谢物含量变化。结果显示，柴胡可降低前额叶5-羟色胺和多巴胺含量，具有抗抑郁作用。
石菖蒲为天南星科植物石菖蒲的干燥根茎，性味辛、苦、温，归心、胃经。具有化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智等功效。多用于脘痞不饥，噤口下痢，神昏癫痫，健忘耳聋。李明亚等进行小鼠尾悬挂试验、大鼠强迫游泳试验，石菖蒲水提醇沉液与水提液一样均能使动物的不动时间显著缩短，二者作用与抗抑郁药氟西汀相当。石菖蒲的乙醇提取液也与水提液一样能显著缩短小鼠的不动时间，与氟西汀阳性对照组比较，石菖蒲乙醇提取液组的作用与氟西汀无显著性差别，水提液组作用稍差。这表明石菖蒲具有抗抑郁作用，其抗抑郁成分的有效部位主要存在于水提液和乙醇提取液中。
合欢花为豆科植物合欢的干燥花序，性味甘、平，归心、肝经。具有解郁安神的功效。可用于心神不安，忧郁失眠等症。合欢花具有与合欢皮类似的安神作用，但理气解郁作用优于合欢皮，一些常用的解郁方剂如解郁合欢汤、蒺藜合欢饮等均以合欢花为主药。合欢花水提物在小鼠强迫游泳实验和小鼠悬尾实验中与地昔帕明类似，均能明显地对抗两种行为绝望模型小鼠的“绝望行为”，使不动时间缩短，具有明显的抗抑郁作用。李作平等采用小鼠强迫游泳药理实验对合欢花水提物和醇提物及其各种萃取部位进行抗抑郁活性筛选，发现合欢花水提物与醇提物及其石油醚和醋酸乙酯萃取部位，对“绝望行为”动物模型有较明显的抗抑郁作用，这表明非极性成分和中等极性成分可能为合欢花抗抑郁作用的活性物质。
贯叶连翘是藤黄科金丝桃属植物贯叶金丝桃干燥地上部分。具舒肝解郁，清热利湿，消肿止痛之功效。用于情志不畅，气滞郁闷，关节肿痛，小便不利。在部分欧美国家中，贯叶连翘提取物因其疗效显著、不良反应小、使用安全，已成为治疗抑郁症的首选药。
（三）中成药
临床常用中成药主要有乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊等。
乌灵胶囊，是一种由乌灵菌粉组成的中成药。其来源乌灵参生长环境和生长条件非常特殊，只有在中国四川、云南等地的地下0.5～2米黑翅土白蚁废弃蚁巢上才有可能出现，故十分稀缺。后经过浙江大学教授20多年来的潜心研究，终于通过深层发酵技术成功地培养了乌灵菌丝体，并将它加工制成乌灵菌粉。乌灵菌粉具有补肾健脑，养心安神的功效。用于心肾不交所致的失眠，健忘，心悸心烦，神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，少气懒言，脉细或沉无力；神经衰弱见上述证候者。有研究表明，乌灵胶囊能使脑摄取谷氨酸和抑制性神经递质的数量增加，使其合成增加，同时还能提高大脑皮质对γ-氨基丁酸受体的结合活性，明显增强中枢的镇静作用。有研究证实乌灵胶囊单用或联合抗抑郁药治疗卒中后抑郁均有效，轻度抑郁可以单用乌灵胶囊，中、重度抑郁可以使用乌灵胶囊联合抗抑郁药治疗。
舒肝解郁胶囊是纯中药制剂，是由刺五加和贯叶金丝桃两味中药组成的复合制剂。刺五加具有“补中益精，坚筋骨，强志意”的作用，久服“轻身耐老”，与他药配伍亦可“进饮食，健气力，不忘事”。贯叶金丝桃归肝经，具有疏肝解郁、清热利湿、消肿通乳的功效。主治肝气郁结，情志不畅，心胸郁闷，关节肿痛，乳痈，乳少等病症。故舒肝解郁胶囊具有疏肝解郁，健脾安神的功效，适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者，症见情绪低落、兴趣低下迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻、脉弦或细。其抗抑郁机制可能为抑制中枢多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）等神经递质的再摄取，使突触间隙单胺递质浓度升高及对单胺氧化酶的抑制作用而产生抗抑郁效果，其疗效确切，被广泛用于抑郁症的治疗。