卒中后睡眠障碍的诊断与鉴别诊断
（一）卒中后失眠的诊断标准与鉴别诊断
1.诊断标准 卒中后失眠的诊断需同时满足脑卒中和失眠的诊断标准，并且失眠在脑卒中后发生。
脑卒中的诊断标准采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状（体征）持续24 h以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
失眠的诊断标准，根据《国际睡眠障碍分类（第3版）》（International Classifi cation of Sleep Disorders-3rd Edition，ICSD-3）标准（以下①～④必须全部满足）。①患者自述或照料者观察到患者出现以下1种或者多种症状：A.入睡困难；B.睡眠维持困难；C.比期望起床时间更早醒来。②患者自述或照料者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下1种或者多种症状：A.疲劳或缺乏精力；B.注意力、专注力或者记忆力下降；C.社交、家庭、职业或学业等功能损害；D.情绪易烦躁或易激惹；E.日间思睡；F.行为问题（多动、冲动或攻击性）；G.驱动力、精力或动力缺乏；H.易犯错或易出事故；I.对睡眠质量感到忧虑。③这些异常不能单纯以睡眠机会不充足（如充足睡眠时间）或睡眠环境不佳（如环境安全、黑暗、安静、舒适）所解释。④上述睡眠困难及相关日间症状每周至少出现3次。⑤上述睡眠困难至少持续3个月。⑥上述症状不能用其他睡眠疾病更好地解释。短期失眠障碍的诊断标准与慢性失眠障碍相似，但病程少于3个月，且无频率的要求。
2.量表测评 辅助失眠诊断与鉴别诊断的自评与他评量表包括以下内容（具体见本章附录）。
（1）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 该量表是由美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的。该量表适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估。
（2）失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index） 该量表由加拿大的Charles Moran教授等人编制，是目前临床上使用最为广泛的评测失眠程度的量表之一。
（3）广泛焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder） 该量表由Spizer等在2006年编制。实际上，该量表为作者编制的患者健康问卷（PHO）的焦虑模块，旨在筛查基层保健中患有精神障碍的患者。
（4）状态特质焦虑问卷（State Trait Anxiety Inventory，STAI） 该问卷为Spielberger等人编制的自我评价问卷，可以直观地评估焦虑水平。
（5）Epworth思睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS） 该量表由Johns MW编制，用来评定患者的日间过度嗜睡状态。在24分中，评分大于6分提示嗜睡，大于11分表示过度嗜睡，16分以上则提示有危险性的嗜睡。
（6）疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale） 该量表由美国学者Krupp等于1989年研制，目前多用于评价脑卒中患者的疲劳水平。总分低于36分时表明疲劳程度稍低，不需要特殊干预。
（7）睡眠信念和态度问卷（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire） 该问卷由美国弗吉尼亚大学医学院的睡眠专家Morin编制，主要用于了解被试者大脑中和睡眠相关的非理性的认知。此表包含30个条目问题，1～5分等级评分，除了第23题反向评分外，其他为正向评分。评分越低，说明不合理信念越明显。
（8）清晨型与夜晚型睡眠问卷（Morning and Evening Questionnaire） 该问卷由慕尼黑大学制订的睡眠类型调查问卷，分数范围为16～86分，得分41分或以下属于“夜晚型”，得分59分或以上属于“清晨型”，得分42～58分属于“中间型”。
此外，失眠的诊断还应包括详细的病史、睡眠日记、识别潜在的躯体或精神性合并疾病、生活质量和日间功能问卷等。
3.失眠的鉴别诊断
（1）少睡 正常人少睡是较为普遍的，每个人都有过类似的情况。失眠症则是由各种生活事件引起的入睡困难或易醒、早醒等，睡眠质量不高，第二天有头昏、头痛、记忆力减退或注意力难以集中等。
（2）焦虑症 焦虑是指忧虑、紧张不安的一种恐惧情绪，并伴有自主神经功能改变的肌张力的变化。失眠症则是围绕着睡眠来讲，情绪表现为烦恼或紧张，其程度远不及焦虑。
（3）抑郁性神经症 患者大多缺乏自信，易于忧愁、悲观消极，容易伤感。而失眠症和抑郁症关系密切，抑郁症的睡眠障碍就是失眠。
（4）神经衰弱 脑功能衰弱，易发生精神兴奋、疲劳、脑力减退和身体不适及睡眠异常。而失眠是神经衰弱常见的现象，但与失眠症有很大的差别。神经衰弱除失眠外往往会出现下列4项中的2项。
①衰弱症状 如脑力易疲劳，没有精神，反应迟钝，注意力不集中或不能持久，记忆力差，工作效率低下，体力易疲劳等。
②情绪症状 烦恼，心情紧张难放松，易激动等。
③兴奋症状 精神易兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语及运动增多。
④疼痛 如肌肉紧张性疼痛，肢体肌肉酸痛等。
失眠症没有以上症状，神经衰弱与失眠症关键的区别是神经衰弱主要表现为衰弱症状、精神易兴奋和精神易疲劳。失眠症是对睡眠的过分关注，以及这种失眠与周围环境建立了联系。
失眠是脑卒中后的患者最常见的一种临床症状，要对它有足够的重视和了解，对其诊断要综合客观和主观两方面的考虑，必要时结合仪器有利于我们更好地诊断和把握疾病。
（二）卒中后日间嗜睡的诊断与鉴别诊断
1.诊断标准 卒中相关EDS诊断应该同时符合脑卒中及EDS诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，由疾病引起的EDS诊断必须满足以下第①～④项：①每日出现难以克制的困倦欲睡或非预期的白天入睡；②日间嗜睡是明确的基础疾病或神经系统疾病的结果；③如果进行多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT），可见平均睡眠潜伏期≤8分钟，睡眠起始REM少于2次；④嗜睡和（或）MSLT结果不能以其他未治疗的睡眠疾病、精神疾病和药物或毒品作用而更好地解释。
日间嗜睡程度通常采用Epworth思睡量表（ESS）评估。ESS由8项假设的场景构成：①坐着阅读时；②看电视时；③在公共场所坐着不动时（如在剧场或开会时）；④长时间坐车时中间不休息（超过1 h）；⑤坐着与人谈话时；⑥饭后休息时（未饮酒时）；⑦开车等红绿灯时；⑧下午静卧休息时。
评分标准：从不=0分；很少=1分；有时=2分；经常=3分。总分24分，评分 ＞ 6分为嗜睡，评分 ＞ 10分为非常嗜睡。
2.鉴别诊断
（1）发作性睡病 发作性睡病通常伴有1种或多种附加症状，如猝倒、睡眠麻痹及入睡前幻觉，睡眠发作是无法抗拒的，夜间睡眠是片段的、缩短的。与之相反，嗜睡症在白天发作次数较少，但持续时间较长，患者常能阻止其发生，夜间睡眠通常是延长的。
（2）睡眠窒息症 即与睡眠呼吸暂停相关的嗜睡症，这类患者除了日间睡眠过多的症状外，还有夜间呼吸暂停，典型的间歇性鼾音、肥胖、高血压、认知缺损、夜间多汗及多动、晨起头痛与共济运动不良的病史。可借助睡眠实验室的记录确定呼吸暂停的发作时间及持续时间。以上不难与嗜睡症鉴别。
（三）卒中后睡眠呼吸障碍的诊断与鉴别诊断
1.阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断标准 卒中相关OSA的诊断需同时满足脑卒中和OSA的诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，OSA的诊断需要具备以下第（1）+（2）项或第（3）项。
（1）以下表现至少出现1项：①患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；②因憋气或喘息从睡眠中醒来；③同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；④已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、房颤或2型糖尿病。
（2）多导睡眠图（PSG）或者睡眠中心外监测（out of center sleep testing，OCST）证实：PSG或OCST监测期间，发生以阻塞性为主的呼吸事件［包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（respiratory effort-related arousal，RERA）］≥5次/时。
（3）PSG或者OCST证实：PSG或OCST监测期间发生以阻塞性为主的呼吸事件（包括呼吸暂停、低通气或RERA）≥15次/时。
其中PSG是用于OSA诊断的金标准，更简单但准确度较低的方法包括血氧测定和鼻气流测定、SBD问卷（如柏林问卷）等，亦可用于OSA的筛查。OSA主要临床表现为睡眠中打鼾伴呼吸暂停和日间嗜睡。由于卒中部位累及脑干腹侧呼吸相关神经元时可引起运动神经支配咽喉肌功能异常等因素，导致卒中后OSA发生或既往OSA加重，积极对OSA的干预可促进脑卒中恢复，降低脑卒中复发风险。尽管《2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南》不建议对脑卒中患者在早期（2周内）进行OSA的常规筛查和评估，但考虑到由OSA引起的缺氧导致的一系列损害对急性脑卒中患者的危害，对于伴OSA高危因素的患者，本书仍建议在有条件的中心开展筛查和（或）PSG的监测，并给予相应治疗。
2.中枢性睡眠呼吸暂停的诊断标准 根据ICSD-3诊断标准，CSA的诊断需要具备以下第（1）或（2）项+第（3）（4）项。
（1）存在以下1种或多种情况：①患者主诉困倦；②患者自觉难以进入或维持睡眠，频繁睡眠觉醒，或醒后无记忆睡眠；③醒来时呼吸急促；④睡眠中打鼾；⑤同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在呼吸暂停。
（2）已确诊心房颤动/扑动、充血性心力衰竭或神经紊乱。
（3）PSG（在诊断或气道正压滴定期间）显示：①每小时呼吸暂停5次或5次以上、中枢性呼吸暂停和（或）中枢性低通气；②中枢性呼吸暂停和（或）中枢性低通气的总数大于呼吸暂停/低通气总人数的50%；③通风模式符合陈-施呼吸。
（4）上述症状不能用其他睡眠疾病、药物或其他物质影响更好地解释。
3.混合性睡眠呼吸暂停 中枢性和阻塞性睡眠呼吸暂停事件并存。
表4-1 睡眠呼吸暂停分级
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4.鉴别诊断
（1）原发性鼾症 有明显鼾声，PSG无气道阻力增加，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。
（2）上气道阻力综合征 白天嗜睡，有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。气道阻力增加，PSG可见α觉醒波，夜间觉醒 ＞ 10次/时。
（3）肥胖低通气综合征（又称Pickwickian综合征） 表现为明显肥胖、低通气、白天嗜睡，伴精神状态异常，可有肺动脉高压和肺心病的症状和体征。通常与OSA并存，但不同之处在于长期低通气和反复高碳酸血症，而无呼吸暂停。夜间低通气明显加重，PaCO2较正常水平升高。
（4）癫痫 没有强直性痉挛的轻度癫痫也可存在呼吸暂停，如发生在睡眠时或睡眠样发作后状态，可通过脑电图鉴别。
（四）快速眼动睡眠行为障碍的诊断标准及鉴别诊断
1.诊断标准 卒中相关RBD的诊断需同时满足脑卒中和RBD的诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，RBD的诊断需要同时符合下列第（1）～（4）项。
（1）重复发作的睡眠相关的发声和（或）复杂动作。
（2）PSG证实这些行为发生在快速眼动（REM）睡眠期，或者基于梦境扮演病史，推测该行为发生在REM期。
（3）PSG证实REM睡眠期无肌张力缺失。
（4）不能用其他睡眠障碍、 精神障碍、 内科疾病、 药物或物质应用解释。
其中，PSG检测和临床症状是RBD最主要的诊断标准。
2.鉴别诊断
（1）睡眠期癫痫 临床表现为癫痫发作，复杂部分性发作在夜间比较少见，一般不能够回忆生动梦境，其自动症比较简单，多为一些重复活动如脱衣、解纽扣等，少有攻击行为，常伴有强直或阵挛样活动。PSG监测或睡眠脑电图监测显示痫性放电，可发生于任何睡眠期。而RBD很少有局灶性运动，所表现的攻击行为比癫痫发作的随意动作更加复杂。
（2）意识模糊性觉醒 是指不能从睡眠中很快觉醒，从睡眠到觉醒的过程中有一段较长的意识模糊期，但没有暴力行为，PSG监测显示从非快速眼动（NREM）睡眠中觉醒，脑电图有特征性改变。
（3）睡惊症 在睡眠中突然发生，发作时有极度恐惧表现，常伴有令人毛骨悚然的尖叫，存在明显自主神经功能紊乱。PSG监测显示多发生于刚入睡时或NREM睡眠1期。
（4）睡行症 大多发作于儿童期，临床主要表现为睡眠中起床行走，PSG监测显示发生于睡眠期。
（5）梦魇 多发生于儿童期，常常发生在一个内容恐怖且长而复杂的梦境之后，表现为患者从睡眠中突然惊醒，伴有强烈的恐怖、焦虑等情感体验，但不伴有暴力性运动。惊醒后患者的意识清楚，且很难再次入睡。无REM睡眠期行为障碍的特征性PSG表现。
（6）创伤后应激障碍 患者有强烈的创伤经历，症状表现与创伤经历密切相关。清醒时有创伤性应激障碍的其他表现，如持续警觉性增高、持续回避，并伴有社会功能损害。
（五）睡眠相关运动障碍的诊断及鉴别诊断
1.不宁腿综合征的诊断标准和鉴别诊断
（1）诊断标准 卒中相关RLS诊断应同时符合脑卒中及RLS的诊断标准。 根据ICSD-3诊断标准，RLS的诊断必须同时满足以下第①～⑤项。
①有活动双下肢的强烈愿望，常伴随双下肢不适感，或不适感导致了活动欲望。
②强烈的活动欲望及不适感出现在休息或不活动（如患者处于卧位或坐位）时，或在休息或不活动时加重。
③活动（如走动或伸展腿）过程中，强烈的活动欲望及不适感可得到部分或完全缓解。
④强烈的活动欲望及不适感在傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚或夜间。
⑤以上表现不能单纯由一种疾病或现象解释，如肌痛、静脉淤滞、下肢水肿、关节炎、下肢痉挛、体位不适、习惯性拍足等。
（2）鉴别诊断
①静坐不能（akathisia） 多为长期使用抗精神疾病药物和安定类药物者所出现的不良反应，有时即便少量使用也可以出现。患者常主诉自己焦虑不安，腿脚不能着地，严重的患者常反复站立，来回走动，症状表现夜间比白天明显。使用抗焦虑治疗有效。
②睡眠中周期性腿动（periodic leg movement in sleep） 在夜间睡眠中，出现周期性的两侧足部肌肉的不随意运动。常与RLS同时存在，二者具有共同的病理生理学基础，单独发病时不伴有感觉异常，睡眠中因下肢运动而导致觉醒，患者经常主诉有失眠。
③下肢疼痛足趾运动症（painful legs and moving toes） 下肢和足部疼痛，伴有不适感，足趾出现特征性的不随意运动，一侧肢体或者两侧肢体均可以出现，此类患者下肢可以出现异常性疼痛，常可以持续存在。下肢的不随意运动主要表现为足趾的屈伸和内外旋、足关节的屈伸，与RLS疼痛的性质、特点不同。常见于跟痛症、腰痛、坐骨神经痛等脊髓和神经末梢疾病。
④肢端感觉异常（acroparesthesia） 夜间睡眠中手指和足趾出现麻木，针刺样疼痛，由于疼痛而经常觉醒。成年女性多见，好发于下肢末端。
2.睡眠中周期性肢体运动的诊断标准和鉴别诊断
（1）诊断标准 卒中相关PLMS的诊断应同时符合脑卒中及PLMS的诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，PLMS的诊断标准如下。PLMS是指在睡眠过程中出现的周期性、重复、高度刻板的肢体运动，常发生于下肢（偶见于上肢），主要评估手段是PSG监测。儿童发作频率 ＞ 5次/时、成人 ＞ 15次/时具有诊断价值。其严重程度根据PLMS指数（睡眠中每小时发生的次数，即PLMSI）来衡量。当PLMSI≥5时视为异常，其中轻度PLMS为5≤PLMSI ＜ 25；中度PLMS为25≤PLMSI ＜50；严重PLMS为每小时超过50次或超过25次并伴有觉醒发作。
（2）鉴别诊断
①入睡抽动 出现在由觉醒向睡眠期过渡的短暂阶段，发作时间为20～100毫秒（较PLMS短），并缺乏周期特征。
②普通REM期间运动 仅限于REM期间发生，每次持续5～15秒。REM期间肌电活动增多，间隔变异大，没有周期性。
③夜间发作的肌阵挛癫痫 肢体的非自主运动常出现在日间，并且不随运动而消失。除下肢外，在上肢或身体其他部分的症状同样突出，并且没有周期性肢体运动的周期性特点。
（六）卒中后昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的诊断标准及鉴别诊断
1.诊断标准 卒中相关CRSWD的诊断应同时符合脑卒中及CRSWD的诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，CRSWD的总体诊断必须满足以下第（1）～（3）项。
（1）睡眠-觉醒节律失调长期或反复发作，主要由内源性昼夜节律定时系统改变，或者个人内源性昼夜节律与期待或需求的生理环境或社会/工作作息时间之间不匹配导致。
（2）昼夜节律失调导致一系列失眠或嗜睡，或二者兼有。
（3）睡眠-觉醒节律失调导致有临床意义的痛苦或心理、生理、职业、教育等社会功能的损害。
（4）症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准。
2.鉴别诊断 与睡眠卫生不良综合征相鉴别。睡眠卫生不良综合征患者在白天常常出现睡眠不足的症状，如情绪低落、动力不足、注意力下降、容易疲劳思睡。这是由于睡眠困难而产生先占观念，也是常见的现象。睡眠卫生不良的行为演变成为习惯后，可使得失眠慢性化或不断加重。