卒中后睡眠障碍的治疗方案
（一）失眠的治疗
1.治疗目标
（1）总体目标 ①增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；②改善失眠相关性日间损害；③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍合并疾病的风险；⑤减少失眠对脑卒中后恢复的影响。
（2）具体目标 ①去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢复正常；②改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间 ＞ 6 h、睡眠效率 ＞ 80%～85%、睡眠潜伏期 ＜ 30 min、入睡后觉醒时间 ＜ 30 min、降低觉醒次数或减轻其他失眠症状；③在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；④改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；⑤改善与失眠相关的心理行为学问题；⑥尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。
2.持续性评估 持续性评估有助于分析治疗效果和指导制订下一步的治疗方案。
（1）失眠症治疗过程中，一般需要每月进行1次临床症状评估。
（2）在治疗过程中每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估。
（3）在进行一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。
（4）中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。
3.非药物治疗
（1）改善睡眠卫生 鼓励脑卒中患者尽早进行康复锻炼，限制烟、酒、咖啡或茶等兴奋性物质的摄入，晚餐不宜过饱，保持良好生活习惯（固定作息时间，卧室只用来睡眠等）和营造良好睡眠环境（减少噪音和光照等），找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助患者建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。
①限制在床时间 告知患者只需要睡到能第二天恢复精力即可，限制在床时间能帮助患者整合和加深睡眠。在床上花费过多时间，会导致片段睡眠和睡眠较浅。告知不管患者睡了多久，第二天规律起床。
②固定起床时间 每天同一时间起床，一周7天全是如此，早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝，能帮助患者建立起良好的“生物钟”。
③适度规律锻炼 制订锻炼时刻表，不要在睡前4 h内进行剧烈体育锻炼。锻炼帮助患者减轻入睡困难并加深睡眠。
④环境舒适安静 确保患者卧室很舒适而且不受光线和声音的干扰。舒适、安静的睡眠环境能帮助减少夜间觉醒的可能性。不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量，铺上地毯、拉上窗帘及关上门，可能会有帮助。
⑤环境温度适宜 确保患者卧室夜间的温度适宜，睡眠环境过冷或过热都可能会影响睡眠。
⑥定时规律进餐 规律进餐，且不要空腹上床，饥饿可能会影响睡眠。睡前进食少量零食（尤其是碳水化合物类，如一小片饼干）能帮助入睡，但要避免过于油腻或难消化的食物。
⑦睡前避免饮水 夜间避免过度饮用饮料，这是为了避免夜间有尿意而起床上厕所，就寝前不要喝太多饮料。
⑧避免咖啡类饮食摄入 减少所有咖啡类产品的摄入，咖啡类饮料和食物（咖啡、茶、可乐、巧克力）会引起入睡困难、夜间觉醒及睡眠浅。即使是一天中的早些时候服用咖啡因也会影响夜间睡眠（存在个体差异，咖啡因的半衰期为3～96 h，一般成人咖啡因的平均半衰期为5 h左右）。
⑨避免吸烟、饮酒 避免饮酒，尤其在夜间，尽管饮酒能帮助紧张的人入睡，但之后会引起夜间觉醒，使睡眠片段化。吸烟也会影响睡眠，尼古丁是一种兴奋剂。当有睡眠障碍时，尽量不要夜间抽烟。
⑩避免白天补觉 避免白天打盹，白天保持清醒状态有助于夜间睡眠。睡眠受到“睡眠驱动力”的影响，睡眠驱动力会随着我们的觉醒慢慢累积，当我们入睡后会迅速下降。
（2）心理治疗 脑卒中后后遗的肢体不利和言语不利会严重影响患者的心理健康，使患者产生强烈的悲观情绪，因此心理治疗对脑卒中后患者显得尤为重要。心理治疗的目标为改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强信心。心理治疗主要包括以下方面：①确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；②让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式；③消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系；④形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；⑤消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。
（3）认知治疗 失眠认知行为疗法（CBT-I）主要包括5个方面的内容：睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛疗法、认知疗法。
①睡眠卫生教育 A.只需睡到第二天恢复精力即可；B.规律锻炼，规律进餐，且不要空腹上床；C.确保卧室很舒适，夜间的温度适宜，且不受光线和声音的干扰；D.夜间避免过度饮用饮料，避免饮酒、吸烟，减少咖啡因的摄入；E.别把问题带上床，不要试图入睡；F.把闹钟放到床下或转移它，不要看到它；G.避免白天打盹。
②刺激控制 A.减少卧床时的清醒时间来消除患者存在的床和觉醒、沮丧、担忧等这些不良后果的消极联系，重建睡意与床之间的积极联系，使患者迅速入睡；B.将床仅仅当作睡觉与性生活的地方；C.只有晚上有睡意或者到了规定的睡眠时间时才上床休息；D.如果卧床后感觉到大约20分钟内无法入睡时（无须看表），应离开卧室，进行一些放松活动，直到感觉有睡意再返回卧室睡觉；E.如果再次感觉到大约20分钟内仍然无法入睡时，重复上条策略，如果有必要，整晚都可重复该过程；F.无论前一天晚上的睡眠时间多少，第二天早晨都在同一时间起床（包括周末）。
③睡眠限制 A.失眠患者常常想要用延长卧床时间来增加睡眠的机会，或通过卧床来缓解白天的疲劳，却往往使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动力以提高睡眠效率。最初，这一干预会导致轻到中度睡眠不足，睡眠时间少，但是睡眠却更为稳定。随着有效睡眠时间的增加，逐步增加在床时间。B.减少卧床时间以使它和实际睡眠时间相符，但不能少于4.5 h。C.只有睡眠效率超过90%的情况下才可增加15分钟的卧床时间；当睡眠效率低于85%时则减少15分钟卧床时间；睡眠效率在85%～90%之间，卧床时间不变。D.避免日间小睡，并保持起床时间规律。
④松弛疗法 适合以“不能放松”为主要表现和（或）伴多种躯体不适的人。具体的方法有：A.肌肉放松（按照头臂部、头部、躯干部、腿部的顺序）；B.呼吸放松（通过呼吸感受躯体紧张、气流进出以达到放松状态）；C意象训练（通过想象放松每部分的肌肉）；D.正念放松（通过接触当下，专注感觉，减少思维、判断等认知活动）。放松可以增强大脑对神经系统的控制，降低焦虑，缓解紧张等情绪，使自己从白天的压力中放松下来，提高睡眠质量。
⑤认知疗法 A.纠正不切实际的睡眠期望；B.保持自然入睡，避免过度关注并试图努力入睡；C.不要担忧自己失去了控制自己睡眠的能力；D.不要将夜间多梦与白天不良后果联系在一起；E.不要因为一晚没有睡好就产生挫败感；F.培养对失眠影响的耐受性，不要持有夜间睡眠时间不足而采取白天多睡的补偿心理。
认知行为疗法最初被用于慢性原发性失眠（失眠超过半年），但对于短期失眠、继发性失眠也有一定的疗效。另外，在认知行为疗法实施过程中，患者需要每天记睡眠日记，一般需要记6周左右，但实施的初始1～2周可能睡眠质量并未提高，甚至变得更差，以短期代价换长效效果，只要坚持下来，70%以上患者的睡眠质量将会得到改善。帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。
（4）矛盾意向 该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。
（5）多模式疗法 在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法（刺激控制、放松疗法、睡眠限制）和睡眠卫生教育。
（6）音乐疗法 轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以入眠的压力中分散出来的作用，这可以促使患者处于放松状态从而改善睡眠。
（7）催眠疗法 可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧及交感神经兴奋。
4.药物治疗
（1）药物治疗目标 缓解症状，改善睡眠质量和（或）延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类：①临床症状；②治疗目的；③既往治疗效果；④患者的倾向性意见；⑤费用；⑥可获得性；⑦合并疾病；⑧禁忌证；⑨联合用药之间的相互作用；⑩不良反应。
（2）药物治疗原则
①基本原则 在病因治疗、失眠认知行为疗法和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。
②个体化 用药剂量应遵循个体化原则，从小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。
③给药原则 按需、间断、足量。每周服药3～5天而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5～10 min服用。上床30 min后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5 h醒来，且无法再次入睡时服用（仅适合使用短半衰期的药物）；当第二天日间有重要工作或事情时可于睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。
④疗程 应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每月定期评估，每6个月或旧病复发时需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。
⑤特殊人群 儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。
（3）具体治疗药物 目前临床治疗失眠的药物，主要包括苯二氮䓬类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonist，BZRA）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。处方药加巴喷丁、喹硫平、奥氮平治疗失眠的临床证据薄弱，不推荐作为失眠治疗的常规用药。抗组胺药物（如苯海拉明）、普通褪黑素及缬草提取物等非处方药虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为治疗普通成人失眠的常规用药。
①苯二氮䓬类受体激动剂 苯二氮䓬类受体激动剂（BZRA）分为苯二氮䓬类药物（benzodiazepine）和非苯二氮䓬类药物（nonbenzodiazepine）。苯二氮䓬类药物于20世纪60年代开始使用，可非选择性激动γ-氨基丁酸受体A上不同的亚基，具有镇静、催眠、抗焦虑、松弛肌肉和抗惊厥的药理作用。20世纪80年代以来，以唑吡坦（zolpidem）和右佐匹克隆（eszopiclone）为代表的非苯二氮䓬类药物被先后应用于失眠的临床治疗，它们对γ-氨基丁酸受体A上的α1亚基选择性激动，主要发挥催眠作用，不良反应较苯二氮䓬类药物轻，已经逐步成为治疗失眠的临床常用药物。唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆等非苯二氮䓬类药物属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。扎来普隆的半衰期较短，仅适用于治疗入睡困难。虽然非苯二氮䓬类药物具有与苯二氮䓬类药物类似的催眠疗效。但是由于非苯二氮䓬类药物半衰期相对较短，次日残余效应被最大限度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统苯二氮䓬类药物低，治疗失眠安全、有效，无严重药物不良反应。近年来，不同剂型的非苯二氮䓬类药物为临床需要提供了更多的选择。但是需要注意，非苯二氮䓬类药物有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。
苯二氮䓬类药物中，美国FDA批准了5种（艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮和三唑仑）用于治疗失眠，其中三唑仑属于唯一的短半衰期催眠药物，但是由于其成瘾性和逆行性遗忘发生率高，已被我国列为一类精神药品管理。国内常用于治疗失眠的苯二氮䓬类药物还包括阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮。苯二氮䓬类药物可以改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力降低、跌倒、认知功能减退等。持续使用苯二氮䓬类药物后，在停药时可能会出现戒断症状和反跳性失眠。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及重度通气功能障碍患者禁用苯二氮䓬类药物。
②褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化所致睡眠-觉醒障碍、睡眠-觉醒时相延迟障碍等昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，但使用普通褪黑素治疗失眠尚无一致性结论，故不推荐将普通褪黑素作为催眠药物使用。褪黑素受体激动剂雷美替胺属于褪黑素MTl和MT2受体激动剂，能够缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。雷美替胺对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-HT受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物的患者和已经发生药物依赖患者的替代治疗。
③食欲素受体拮抗剂 食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂苏沃雷生（suvorexant），已获得美国食品药品管理局批准用于治疗成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍）。
④抗抑郁药物 部分抗抑郁药物具有镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。
A.三环类抗抑郁药物 小剂量的多塞平（3～6 mg/d）因有特定的抗组胺机制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好、无戒断效应的特点，近年已作为治疗失眠的推荐药物之一。阿米替林能够缩短入睡潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但同时可减少慢波睡眠和快速眼动睡眠、不良反应多（如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等），因此，老年患者和心功能不全患者慎用，不作为治疗失眠的首选药物。
B.曲唑酮 是四环类非典型抗抑郁药，能选择性地拮抗5-HT的再摄取，并有微弱的阻止NE再摄取的作用，但对多巴胺、组胺和乙酰胆碱无作用，亦不抑制脑内单胺氧化酶抑制剂的活性。曲唑酮还对5-HT2A受体或5-HT2C受体具有拮抗作用。位于突触前膜的5-HT2受体属于自身受体，对5-HT的释放起负反馈调节作用。还可通过抑制负反馈调节增加5-HT的释放，达到抗抑郁的作用。小剂量（25～150 mg/d）使用时具有镇静催眠效果，可改善入睡困难，增强睡眠连续性，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
C.米氮平 是中枢突触前膜α2受体拮抗剂，可以增强肾上腺素能的神经传导。同时阻断中枢的5-HT2和5-HT3受体。米氮平的两种旋光对映体都具有抗抑郁活性，左旋体阻断α2和5-HT2受体，右旋体阻断5-HT3受体。米氮平的抗组胺受体（H1）特性起着镇静作用。因此小剂量米氮平（3.75～15 mg/d）能缓解失眠症状，适合睡眠浅和早醒的失眠患者。该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。
D.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRI能够延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和降低睡眠效率，减少慢波睡眠，多用于治疗合并疾病抑郁症状的失眠患者；SSRI可能增加周期性肢体运动，某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状。因此，一般建议SSRI在白天服用。
E.5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 包括文拉法辛和度洛西汀等，这类药物可通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，更适用于疼痛伴随失眠的患者。
F.抗抑郁药物与BZRA联合应用 慢性失眠常与抑郁症状同时存在，部分SSRI与短效BZRA（如唑吡坦、右佐匹克隆）联用，可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。
终止药物治疗：①停药指征，患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。②停药原则，避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数月。
5.物理治疗 物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良反应小，临床应用的可接受性强。
（1）光照疗法 光刺激影响位于下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，抑制松果体褪黑素的分泌。光照疗法可以通过帮助建立并巩固规律的睡眠-觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间。光照疗法是一种自然、简单、低成本的治疗方法，而且不会导致残余效应和耐受性。不良反应包括头痛、视疲劳，也可能诱发轻躁狂。
（2）重复经颅磁刺激 以固定频率和强度连续作用于某一脑区的经颅磁刺激，称为重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）。低频（≤1 Hz）rTMS能够抑制大脑皮质的兴奋性。对健康人的研究发现它能够增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增强记忆，有助于机体恢复，而国内已经有较多rTMS治疗失眠症的报道，认为该技术是治疗慢性失眠症的有效手段。
（3）生物反馈疗法 生物反馈疗法指的是通过人体内生理或病理的信息进行自身的反馈，患者经过特殊的训练产生有意识的“意念”的控制，以及通过心理训练达到治疗疾病和恢复身心健康的一种新型物理疗法。脑电生物反馈疗法的报道多来自国内的小样本研究，其效果仍需要更严格的临床研究来证实。
（4）电疗法 电疗的原理是采用低强度微量电流刺激大脑，直接调节大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构，产生镇静性的内源性脑啡肽，从而有效控制紧张焦虑，改善睡眠。电疗法在国内的研究都是小样本对照研究，仍需要更严格的临床研究来证实。主要不良反应表现为对皮肤的刺激和头痛。
（5）其他 超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光等，都有用于治疗失眠有效的报道，但都缺乏设计严谨的临床试验来证实。
对于短期失眠患者应该积极寻找并消除可能的诱发因素，同时积极处理失眠症状。相当一部分的短期失眠患者可以首选自我调适，但是由于睡眠认知错误或者应对的行为方式不当，可能导致短期失眠转化成慢性失眠。药物治疗能发挥良好的催眠效果，快速消除失眠症状，避免病程迁延。另外，对已经接受药物治疗的慢性失眠患者，除无法依从者外，应当同时给予心理治疗，对于已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。
（二）日间嗜睡的治疗
1.药物治疗
（1）中枢兴奋药
①苯丙胺 苯丙胺包括左旋苯丙胺、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺，自20世纪30年代以来一直用于发作性睡病的治疗。它能通过多种机制促进单胺（多巴胺、儿茶酚胺、5-羟色胺）的释放，右旋异构体较左旋异构体有更强的多巴胺能转运作用，因而兴奋作用更明显。甲基苯丙胺的中枢神经系统通透性高，促醒作用更强。低剂量的苯丙胺可通过单胺再摄取位点引起多巴胺（和其他单胺类）逆向转运。高剂量时，它还能抑制单胺小泡的转运体和单胺氧化酶。苯丙胺（10～60 mg/d）对发作性睡病的日间过度嗜睡非常有效，通常耐受性良好不会导致夜间失眠。常见的不良反应包括兴奋、激惹、失眠、高血压、异常运动（60 mg/d以下），60 mg/d以上剂量时可出现严重的毒性反应包括焦虑、激惹、精神病性反应，可能有潜在的药物耐受和滥用，但非常罕见。
②哌甲酯 哌甲酯是广泛应用的强中枢兴奋剂，主要抑制单胺类（主要为多巴胺）神经递质的的再摄取，但对单胺的储存作用不明显。与苯丙胺相比，它的半衰期更短，为2～7 h。临床经验显示哌甲酯在10～100 mg/d时即可改善发作性睡病的日间过度嗜睡，作用时间可持续4 h。该药价格便宜，但受到药物滥用和其他不良反应的限制，新药出现后便很少应用。哌甲酯目前归为二线用药，安非他明和氯苯吲哚归为三线用药，很少有临床数据证实上述药物的有效性和安全性。只有当莫达非尼、阿莫达非尼及羟丁酸钠治疗日间嗜睡无效时，才考虑应用上述药品。缓释剂型每天服用1～2次，短效剂型每天服用4次，高剂量药物（哌甲酯60 mg/d）可能会导致心律失常和精神障碍等不良反应。
（2）硫代酰胺类(https://www.daowen.com)
①莫达非尼 莫达非尼由法国公司开发，20年来一直作为法国医院中用于治疗日间嗜睡的重要药物，其促醒的疗效已经大规模双盲对照研究所证实，并于1998年获美国FDA批准，目前已被用作治疗嗜睡症的一线药物。它能引起脑内γ-氨基丁酸（GABA）释放减少，但是并不改变神经细胞的GABA基础释放量和钾离子诱导的GABA释放，对神经细胞的GABA吸收也不产生影响；它与多巴胺摄取结合部位的亲和力很低，不影响多巴胺的释放；它在脑区的分布包括下丘脑核和杏仁核的中枢神经核区，直接选择性地作用于中枢，而对外周神经几乎无影响。该药主要用于治疗日间嗜睡，安全性良好，对血压和心率无影响，无兴奋过度、耐受性或反弹性嗜睡等不良反应，也无潜在的成瘾性，主要不良反应有恶心、神经过敏和焦虑，加量过快服药可出现轻至中度头痛。
②阿屈非尼 为莫达非尼的前体药物，主要通过兴奋中枢神经突触α受体，激活中枢觉醒系统，增加对外界刺激的敏感性。阿屈非尼治疗日间嗜睡的临床效果比莫达非尼差，但是由于它能改善脑缺氧及衰老所致脑电图变化，故被用作益智药，用于治疗注意缺陷多动障碍和老年性警觉性减退。
③阿莫达非尼 阿莫达非尼为莫达非尼R构型单一异构体，作用机制与莫达非尼类似，但是研究发现它在体内可能有着与消旋体和S构型异构体不同的代谢途径。它治疗嗜睡症和阿尔茨海默病的效果尤为明显，还可用于治疗抑郁症、老年痴呆、记忆力减退、儿童多动症、食欲减退等，也可用作抗抑郁和抗癫痫治疗的辅助药物。
（3）异吲哚类
①吗吲哚 吗吲哚的中枢兴奋作用较弱，主要通过大脑中隔区调节拟交感神经作用，发挥中枢兴奋作用。该药主要用作食欲抑制剂，用于治疗非器质性单纯性肥胖症，也可用于治疗发作性嗜睡。
②匹莫林 匹莫林的作用机制与右旋苯丙胺类似，通过作用于中枢多巴胺能神经发挥中枢兴奋作用。它曾用于治疗注意缺陷多动障碍（儿童多动症）、轻度抑郁症和发作性嗜睡，但常有失眠、头昏、头痛等不良反应，甚至导致肝功能衰竭和死亡。
（4）激素类 无论是早期的苯丙胺类抗嗜睡药物，还是后期的诸如莫达非尼等新型非苯丙胺类中枢兴奋药，在治疗嗜睡型睡眠紊乱时都只能对症治疗，缓解患者症状，改善其生活质量，而不能从根本上解除患者痛苦，提高生活质量。鉴于下丘脑分泌素在发作性嗜睡的发病过程中起重要作用，它已引起人们的关注，随着对它研究的不断深入，发现基于下丘脑分泌素的抗嗜睡药物有可能从根本上治愈嗜睡型睡眠紊乱。因此，类似药物已经成为治疗嗜睡型睡眠紊乱的研究热点之一。例如，通过应用下丘脑分泌素来尝试治疗嗜睡症状。但下丘脑分泌素是中型多肽，很难通过血脑屏障，有人在实验鼠的脑室中注入下丘脑激素，证实可以提高觉醒和减少嗜睡的发作次数。
（5）γ-羟基丁酸钠 γ-羟基丁酸钠是一种古老的麻醉药，该药能够兴奋GABA受体而发挥抑制中枢神经系统作用，能够显著增加慢波睡眠及快速眼动睡眠的比例及改善夜间睡眠和猝倒。大剂量应用时可以影响脑干及中脑，产生催眠作用，但不抑制网状激活系统，易出现肌肉抽搐、不随意运动及锥体外系症状。它是唯一一种对嗜睡及猝倒均有较强疗效的药物。
（6）抗抑郁药 包括5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和三环类抗抑郁药（TCA），尽管单胺氧化酶抑制剂也有效，但由于其安全性问题，没有得到普遍应用。TCAs包括氯丙咪嗪、丙咪嗪、普罗替林等，该类药物既有阻止单胺再吸收作用，也有抗胆碱作用，因此有便秘、视物模糊、口干、直立性低血压等不良反应，不是日间嗜睡的首选药物。再摄取抑制剂仅有轻微的兴奋作用，主要是治疗猝倒发作和除EDS外的其他症状，氟西汀为SSRI类药物，有效剂量为20～60 mg/d，对日间嗜睡发作有效。SSRIs为目前应用最广泛的治疗猝倒的抗抑郁剂，特别是文拉法辛，其低剂量即可在48 h内对猝倒有效，开始低剂量37.5 mg，常规剂量是75～300 mg，由于其半衰期短，长效剂型疗效更佳，不良反应主要包括失眠、精神障碍、不宁腿综合征及其他睡眠障碍如快速眼动睡眠行为障碍等，因此限制了其临床应用。抗抑郁药治疗日间嗜睡发作的优点是起效迅速，不像治疗抑郁症状需要几天时间起效，但最主要的问题是停药后日间嗜睡发作会反弹，虽然抗抑郁药对日间嗜睡有效，但极少有随机双盲资料来评价其疗效，也没有被美国食品药品管理局和欧洲药品管理局批准用于日间嗜睡的治疗。如果γ-羟基丁酸钠使用受限，抗抑郁剂是治疗日间嗜睡的另一选择。
（7）阿托西汀 阿托西汀是选择性去甲肾上腺素传递抑制剂，它可增加前额叶皮质突触去甲肾上腺素和多巴胺水平。对治疗注意力不集中尤其有效，有轻微的兴奋作用和抗猝倒作用，可以用于治疗日间嗜睡和猝倒发作。有效剂量10～60 mg/d，分次服用。常见不良反应是尿潴留和食欲减退。
药物应该从小剂量开始逐渐滴定到有效浓度，不要期望完全消除日间嗜睡，要注意平衡药物的有效性和不良反应，应该针对不同个体将有效性发挥到最大而将不良反应降到最小。为了减少不良反应而使药物剂量过低，就有可能因为缺乏治疗效果而终止药物治疗。相反，如果药物剂量达到美国食品药品管理局批准的最高剂量，如莫达非尼，也不可能将日间嗜睡完全消除。有的药物如莫达非尼和γ-羟基丁酸钠，其不良反应随着治疗的进行可以逐渐减少或消失，因此在药物治疗过程中要有耐心，不要因为不良反应过早停药。如果需要换用其他药物治疗，应该将原药物逐渐减量，新药物逐渐加量。治疗发作性睡病的药物多数是控制使用药物，右旋苯丙胺、甲基苯丙胺和哌甲酯具有身心高度依赖性，极易上瘾和药物滥用；γ-羟基丁酸钠具有较高的精神依赖和中低度的身体依赖；莫达非尼和阿莫达非尼是具有低度身心依赖性，但是在临床治疗过程中，患者服用上述药物却很少出现药物滥用和上瘾，推测与下丘脑分泌素的缺乏有关。
2.非药物治疗 非药物治疗（如行为调整等）常常是脑卒中后日间嗜睡有效的辅助治疗方法之一。保持规律的作息时间，加强白天体力活动和各种视听刺激，以改善日间过度嗜睡症状，从而改进夜间睡眠质量。有证据表明，白天合理规则的小睡可以改善日间精神状态，但要注意对有些患者来说可能会带来负面的社会和职业后果。改进饮食习惯（如减少碳水化合物的摄入、睡前禁用含咖啡因的饮料等）、经常锻炼和具备良好的社会家庭环境等（患者团体、支持团体）对患者均有帮助。择业方面应避免选择驾驶、高空及水下作业等具有危险性的职业以及需进行高精度或长时间连续工作的职业。避免独自远行，以免发生意外事故。学会控制自己的情绪，避免过分兴奋、激动、愤怒，以减少猝倒发作。此外，有心理症状的患者尤其以抑郁、自卑较为常见者，应给予有效的心理干预。
（三）睡眠呼吸障碍的治疗
鉴于睡眠呼吸障碍与脑卒中的高度相关性，以及对脑卒中康复和预后的不良影响，解除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期低氧，改善睡眠结构，提高睡眠质量和生命质量，降低睡眠呼吸暂停对脑卒中治疗和恢复的影响显得尤为重要。
1.阻塞性睡眠呼吸暂停 临床上阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）出现的概率要比中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和混合性睡眠呼吸暂停（MSA）大得多。
（1）持续气道正压通气 持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）为中至重度OSA患者的一线治疗方案。治疗作用包括：完全纠正夜间低氧血症、升高动脉血氧饱和度，脑卒中发病早期（第三至五天）可增加脑血流量、促进梗死灶周围缺血半暗带的恢复，从而改善神经功能的预后；此外，该法尚具有降低心血管病发病风险和降低血压的作用。正压通气装置由一个小型电机管理，通过连接患者面罩的导管向呼吸道输送正压空气，以缓解发作时的上呼吸道塌陷并降低呼吸暂停低通气指数，从而部分或完全缓解症状，每晚连续应用4 h以上方可使患者获益。但是急性脑卒中发病后，CPAP的应用时机、患者能否获益和该方法对血压影响的机制尚不十分明确，且由于部分患者存在认知功能障碍和行为障碍，对治疗的依从性亦明显降低。
（2）体位干预 睡眠体位有误可使约50%的OSA患者睡眠呼吸暂停程度加重，仰卧位可促使上呼吸道塌陷，增加呼吸暂停频率和时间。体位干预治疗旨在减少或避免仰卧睡眠，并要求患者在睡眠过程中下颌轻度上抬以增大呼吸道开口直径。体位干预可使大多数OSA患者获益，尤其是轻至中度或不能耐受CPAP的患者。但对于脑卒中合并OSA患者，体位干预疗法的效果尚不十分肯定。
（3）口腔器械疗法 口腔器械疗法是除了CPAP以外的另一种无创性治疗OSA的方法。可直接增大上呼吸道开口横截面积，且患者长期依从性高于CPAP。美国睡眠医学学会（AASM）曾推荐轻至中度并拒绝使用CPAP治疗的OSA患者，可首选口腔器械疗法。其中主要包括下颌扩张咬合板和舌体稳定装置，对于卒中后OSA患者而言，下颌扩张咬合板或舌体稳定装置对降低短暂性脑缺血发作的效果相似，但患者一般情况下对前者的依从性较好，所以临床上大多数患者更倾向于选择下颌扩张咬合板。但目前尚无文献报道口腔器械疗法在脑卒中合并OSA患者中的应用疗效。口腔器械疗法是否能够纠正脑卒中合并OSA患者的呼吸暂停症状，改善其神经功能预后和生存率，尚待进一步研究。
（4）药物治疗 目前，常规治疗OSA的药物主要有去甲肾上腺素和（或） 5-羟色胺抑制剂（米塔扎平、普罗替林、昂丹司琼）、胆碱酯酶抑制剂（毒扁豆碱、多奈哌齐）、氨茶碱、乙酰唑胺及其他神经递质传导物质。β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等降压药物可使短暂性脑缺血发作略有下降，但效果不稳定，而且对日间过度嗜睡症状的治疗效果甚微。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可减少总体呼吸暂停频率，但是对呼吸暂停最易发生的快速眼动（REM）睡眠期并不十分有效，也无法改善日间过度嗜睡或逆转OSA长期发病率。关于脑卒中合并OSA患者的药物治疗，阿莫达非尼可能是一个比较好的临床用药选择，对于因轻至中度闭合性颅脑损伤致日间过度嗜睡患者，阿莫达非尼250 mg/d能够改善其睡眠潜伏期，且停药后作用能够长期维持。
综上所述，对脑卒中后合并OSA患者的治疗，更多的是应用机械物理疗法，药物治疗的效果和选择依然需要更多的研究和发现来确定。
2.中枢性睡眠呼吸障碍 目前主要的治疗方法包括正压疗法、药物疗法和氧疗法。
（1）正压疗法
①经鼻连续气道正压通气疗法 经鼻连续气道正压通气（CPAP）疗法是OSA的治疗方法之一。所以经鼻CPAP疗法可能会对CSA混合OSA发作或MSA的患者有效。此疗法可能对单纯的CSA患者有效，尤其是仰卧位加重CSA，原因是在中枢性呼吸暂停中上气道变窄或阻塞；上气道狭窄或塌陷的患者易于发展为完全阻塞。因此，经鼻CPAP疗法预防在中枢性呼吸暂停时咽部变窄或阻塞，并且减轻随之而来的通气过量和通气不稳定的持续发生。
②无创性正压通气 无创性正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）对于恢复肺泡通气量有效。适用于高碳酸的中枢性呼吸暂停和呼吸减弱及夜间通气功能衰竭。无创的压力支持模式（双相的鼻部的正压）从本质上取代了容量预定的通气模式。NPPV可能对非高碳酸的CSA有效，因为它可以在呼吸暂停时提供适当的肺泡通气量，因此可以预防通气过量和继发的呼吸暂停。尽管表面上NPPV有效，但是它有一些限制和潜在的缺点。其一，目前没有研究证实NPPV治疗CSA的有效性和安全性，NPPV在夜间通气功能衰竭中是否发挥相似的作用还不清楚。其二是没有普遍公认的严重性评估及正压滴定方法，目前的试验包括正压滴定方法是以觉醒时的主观标准、多导睡眠图的睡眠呼吸暂停的分析和睡眠中通气不足的改善为根据的，鲜有研究提出上述方法的优越性。
③双相气道正压通气 双相气道正压通气可能因为诱导低碳酸血症而对一些CSA患者不利。但是对另一些患者有效，当使用双相气道正压通气的辅助比率时，能够有效地改善睡眠的通气功能。尽管目前的数据是模糊的，但有证据显示这类设备可能可以改善患者的症状和心脏的功能。
（2）药物疗法 CSA的药物疗法只取得了有限的疗效。只有2种药物在小的临床研究中显示有效：乙酰唑胺和茶碱。
①乙酰唑胺 乙酰唑胺是一种碳酸脱氢酶抑制剂和弱效利尿剂，可以引起轻微的代谢性酸中毒，从而改变高碳酸性通气反应和PaCO。在睡前单次剂量给予250 mg乙酰唑胺可以治疗CSA。然而乙酰唑胺治疗CSA的长期作用还未知。
②茶碱 茶碱通过增加呼吸驱动力和心脏收缩性可能可以改善睡眠呼吸障碍。有证据显示茶碱可以改善充血性心力衰竭伴有陈-施呼吸的患者，降低CSA指数，并且没有对睡眠质量产生不利的影响及诱导心律失常。然而呼吸兴奋药目前还不能作为CSA的常规治疗。因为现有的文献是以小型病例报道而不是大规模的临床试验为基础，茶碱治疗CSA很少使用，建立在生理药理学基础上的药物有效性亟待进一步研究。
（3）辅助供氧 辅助供氧可能对非高碳酸型CSA有益，因为可以改善低氧血症和最大限度地减少继发的通气过量。迄今为止，没有大规模的长期试验证明哪类患者适合氧疗及氧疗的长期疗效。还有一些担心氧疗会对心脏产生负效应的观点。因此，氧疗用于心力衰竭合并CSA患者的疗效需要更多大规模试验的证明。目前已经开始出现证据显示氧疗对心血管功能有利。
（四）快速眼动睡眠行为障碍的治疗
1.改变睡眠环境 改变睡眠环境是预防快速眼动睡眠行为障碍（RBD）患者及其伴侣睡眠相关性伤害最基本和最重要的步骤，RBD临床症状中的伤害性行为可高达30%～81%，严重威胁患者健康及生存质量，其中，体表瘀斑、撕裂伤、骨折的发生频率较高。因此，为伴有伤害性行为的RBD患者提供相对安全的睡眠环境，应作为非药物治疗的标准化治疗手段。推荐的方法包括在地板上放置床垫，将家具的边角用软物包裹，对玻璃窗进行安全性保护，睡前移去潜在的危险物品如利器、玻璃、水杯、水壶等。此外，建议患者的同床者与患者分室居住，直到患者RBD症状得到有效的控制。同时RBD患者需规律作息，避免有精神兴奋作用药物的使用和酒精的刺激。
2.药物治疗
（1）氯硝西泮 氯硝西泮是治疗RBD的有效药物。氯硝西泮可显著减少RBD行为和外伤的发生，对于控制RBD症状的效果如下：剧烈活动及大叫 ＞ 复杂的非剧烈活动 ＞ 简单的肢体活动和躯干活动 ＞ 快速眼动（REM）睡眠中的过度肌束颤动。但氯硝西泮慎用于RBD伴有痴呆、步态异常及OSA患者。在用药过程中应严格监控，尤其是对于伴有神经退行性疾病、OSA及肝功能异常的患者。建议剂量为0.25～2.0 mg，睡前15 min服用，最高不超过4 mg。氯硝西泮的不良反应主要包括日间过度镇静、阳痿、运动失调、意识模糊、记忆缺失等，尚缺乏此药成瘾性的客观证据。0.5～1.0 mg的氯硝西泮有加重OSA的风险，2.0 mg剂量有可能增加意识模糊和摔倒的风险。
（2）褪黑素 褪黑素治疗RBD优势明显且不良反应较少，该药对于治疗合并路易体痴呆（LBD）、帕金森病、MSA的RBD患者有明确疗效。睡前服用3～12 mg褪黑素对于控制RBD症状效果显著，不良反应少而轻。剂量相关的不良反应主要包括晨间头痛、白日困倦、妄想和幻觉等。
（3）多巴及多巴受体激动剂 目前认为，左旋多巴对RBD治疗效果尚不肯定，多巴受体激动剂普拉克索治疗RBD有一定疗效，已知的研究证实一些原发性RBD患者存在多巴胺能的黑质纹状体通路障碍，轻度原发性RBD患者部分有效，但对于治疗伴帕金森病的RBD可能无效，与氯硝西泮联合的效果优于左旋多巴或普拉克索单药的疗效。因此，该药可用于治疗未明确诊断为神经退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治疗，每日最大剂量不超过0.7 mg。多巴受体激动剂罗替高汀能提高帕金森病伴RBD患者睡眠的质量并改善其RBD相关运动行为的频率和严重程度，仍需要积累更多的临床证据。
（4）帕罗西汀 帕罗西汀治疗效果尚不肯定，甚至有诱发或加重RBD症状的可能。该药可通过抑制REM睡眠来达到缓解RBD的临床症状，一般用量为睡前服用10～40 mg，不良反应主包括恶心、头晕、腹泻、口渴等，故在治疗RBD中使用相对较少。
（5）多奈哌齐 有报道称乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐10～15 mg晚上睡前服用，可能对RBD症状有缓解作用，但对于治疗RBD的疗效尚存在争议，不过对于一些伴有共核蛋白病的RBD患者有一定的治疗效果，其拟胆碱作用可能引起惊厥，用药时应注意观察及鉴别。
（6）镇静催眠药物 右佐匹克隆与佐匹克隆是可以兴奋γ-氨基丁酸（GABA）能神经元的镇静催眠药物。在治疗RBD时，小剂量睡前服用。不良反应主要包括皮疹、恶心等，但临床仍缺乏充足证据。除氯硝西泮外的苯二氮䓬类药物也有治疗RBD的临床报道，但存在争议。三唑仑治疗RBD有效，但是目前没有标准化的疗程，阿普唑仑的使用剂量为1～3 mg/d。替马西泮的使用剂量为10 mg/d，亦可与佐匹克隆联合使用。
（7）地昔帕明 地昔帕明可以有效抑制周期性的REM睡眠，一般使用剂量为每晚50 mg，共服用3周。有研究表明氯氮平可用于治疗伴有痴呆的RBD患者，但是目前尚未有标准化的治疗疗程。
（五）睡眠相关运动障碍的治疗
1.不宁腿综合征的治疗
（1）一般治疗
①建议避免使用可能诱发不宁腿综合征（RLS）的药物，包括：多巴胺受体拮抗剂，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物；抗抑郁药，如三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等；抗组胺药，如苯海拉明等；钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平、氨氯地平等。
②保持良好的睡眠卫生习惯。如腿部不适减轻一段时间后尝试每天在同一时间入睡，睡前洗澡或进行简单的活动可能有效，尽可能避免睡眠剥夺，避免或减少咖啡因、茶、能量饮料、尼古丁、酒精等的摄入。
（2）药物治疗
①铁剂 外周铁缺乏会进一步加重部分个体脑内某些区域缺铁。相比其他治疗RLS的药物，铁剂更可能改善RLS脑内缺铁的病理生理状态。当患者铁蛋白水平 ＜ 75 μg/L和（或）转铁蛋白饱和度 ＜ 45%时，建议补充铁剂。推荐首选口服铁剂治疗3个月，并评估铁蛋白水平。具体用药方法为：硫酸亚铁325 mg（含有65 mg元素铁），每天2次口服，每次联合使用100 mg维生素，对于治疗血清铁蛋白≤75 μg/L的RLS患者可能有效，但用于治疗血清铁蛋白 ＞ 75 μg/L的成人RLS患者可能无效。若口服铁剂无效，可考虑将静脉铁剂作为替代治疗方案。静脉注射铁剂的选择主要基于医师的临床经验和静脉注射铁剂在当地医院的可获得性，但存在过敏性休克风险，建议在医院内进行静脉铁剂的治疗。
②多巴胺受体激动剂 多巴胺受体激动剂是RLS的一线治疗药物，可分为麦角类多巴胺受体激动剂和非麦角类多巴胺受体激动剂。由于纤维化（肝、肺、心包和腹膜后）和心脏瓣膜病等不良反应风险，不推荐麦角类多巴胺受体激动剂用于RLS的治疗。目前国内已上市的非麦角类激动剂包括普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀，均能改善RLS症状严重程度、睡眠中周期性肢体运动（PLMS）、主观睡眠质量及生活质量。其中，普拉克索是一种D1、D2、D3受体激动剂，对D3受体的亲和力较高，其半衰期为8～12 h，在1～2 h内起效，普拉克索是目前为止唯一在中国获批RLS适应证的药物，临床建议将普拉克索作为中重度RLS的首选治疗药物，以小剂量（0.125 mg）起始。罗匹尼罗是一种D2、D3受体激动剂，对D3受体的亲和力较高，口服给药后可在1～2 h内达最大血药浓度，半衰期为6 h，罗匹尼罗可减轻中重度RLS患者的临床症状和睡眠质量。罗替高汀是一种D1～D5多巴胺受体激动剂，也可激活5-HT1A和α肾上腺素能受体。此外，吡贝地尔也属于非麦角类激动剂，但目前尚无足够证据表明对RLS症状有效。
③多巴胺能制剂 左旋多巴是最早用于RLS治疗的多巴胺能药物。症状恶化是左旋多巴长期治疗的主要不良反应，持续用药6个月症状恶化的发生率高达40%～60%。目前仅推荐左旋多巴用于间歇性RLS患者的治疗。
④α2δ钙通道配体 α2δ钙通道配体如加巴喷丁恩那卡比、加巴喷丁、普瑞巴林均为多巴胺能疗法的替代治疗药物。与多巴胺能药物相比，其优势在于不存在与多巴胺受体激动剂类似的不良反应且症状恶化风险相对低，是可以替代多巴胺药物用于治疗慢性RLS的药物，特别适用于初始治疗。但目前这些药物尚未在中国获批用于RLS的治疗。
⑤阿片类受体激动剂 目前有长效羟考酮-纳洛酮缓释剂、羟考酮可有效改善RLS症状的相关研究，当其他治疗方法无效时，建议使用阿片类药物，但尚无足够的证据支持美沙酮、曲马朵、鞘内注射吗啡等用于RLS的治疗。由于可诱发或加重睡眠呼吸暂停，不推荐合并OSA的RLS患者使用阿片类药物。
卒中后RLS的药物治疗，宜首选非麦角类多巴胺受体激动剂如普拉克索和罗匹尼罗治疗。
2.睡眠中周期性肢体运动的治疗
（1）一般治疗 睡眠中周期性肢体运动（PLMS）的一般治疗主要是养成良好的睡眠习惯；避免烟酒、咖啡等；停用可诱发或者加重PLMS的药物；治疗原发病，包括睡眠呼吸障碍疾病、肾功能不全等；进行详细的体格检查，包括血细胞计数、铁蛋白、肾功能等；适当锻炼能缓解轻度PLMS的症状。
（2）药物治疗 治疗PLMS的主要药物有多巴胺能药物（包括左旋多巴类药物和多巴胺受体激动剂）、抗癫痫药物、阿片受体激动剂和催眠镇静类药物。
①左旋多巴是最常用的多巴胺能药物，多巴胺受体激动剂包括罗匹尼罗、普拉克索，麦角碱派生的培高利特，有效率达90%，它们不仅能减轻症状，也能减轻夜间发作的次数。左旋多巴及其复方制剂因有效时间仅3～4 h，在发病前2 h服用效果较好，用于白天开会、开车、坐飞机等发病的患者的预防。由于RLS多发生于前半夜，晚餐时服用效果好，而对于PLMS，睡前1 h服用效果较好。常用量复方左旋多巴12.5～50 mg、缓释剂25～100 mg。多巴胺受体激动剂半衰期较长，长期应用较少出现症状加重和反弹，现已成为治疗RLS和PLMS的最常用药物，特别适合每天夜间多次发作者。其制剂有普拉克索和罗匹尼罗，用法是从0.25 mg缓慢加量，最大剂量是3 mg。培高利特具有心脏瓣膜纤维化等严重不良反应，限制了临床使用。
②抗癫痫药和阿片类药物治疗RLS的机制尚不清楚。常用抗癫痫药物为加巴喷丁，常用量1.8 g/d。
③研究发现， RLS患者脑内中线疼痛系统内源性阿片类物质释放增多，由此推测阿片类药物可能通过竞争性抑制内源性阿片类受体系统达到治疗目的。但由于其致瘾性，仅作为二线用药。
另外，补充铁剂后能明显改善一些RLS患者症状，当血清铁蛋白低于50 ug/L时，开始口服铁剂，通常是50～65 mg，每日2～3次，维生素C可以促进铁的吸收，2～3个月复查铁蛋白，目标是60 ug/L，有研究报道高剂量静脉铁（1 g）可使RLS患者病情缓解5～6个月。
（六）昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的治疗
目前治疗睡眠节律紊乱的方法主要是时间疗法、光照疗法及褪黑激素疗法。顺应人类24 h睡眠觉醒的变化，个体化调控外源性“授时因子”，加强外环境及行为的昼夜管理，重置新的睡眠觉醒的昼夜节律。对于神经、精神疾病及内科疾病导致生物钟结构或功能紊乱的昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWD）者，可在病因治疗基础上，参照下列方法调整睡眠觉醒的昼夜节律，以促进疾病康复。
1.非药物治疗
（1）睡眠卫生教育和行为管理 改进睡眠卫生，避免不良睡眠环境及不良卫生习惯对睡眠觉醒昼夜节律的影响。如睡眠环境过于明亮，吵闹，过热、过冷，熬夜，睡前长时间接触电子产品或服用咖啡、茶等。
（2）睡眠觉醒时间调整与重置 在保证按年龄及个人需求的充足睡眠时间条件下主观设定和实施新的24 h/7 h与环境、社会、职业、身体需求同步的作息时间。调整身体活动时间作为授时因子，身体活动的时间可影响生物钟对睡眠觉醒昼夜节律的调节。
2019年，加利福尼亚大学研究表明在07∶00或13∶00～16∶00运动可提前生物钟，使睡眠觉醒时间提前；在19∶00～20∶00运动可推迟生物钟，使睡眠觉醒时间推迟；而在01∶00～04∶00/10∶00运动对生物钟的影响较小。临床最常见的是晚饭后或学生晚自习后的运动常常导致入睡困难，尤其当学生第二天必须要按时起床上课时，其结果导致睡眠不足综合征。
（3）定时光照疗法 光照相位反应曲线研究表明，光照对睡眠觉醒的相位的改变是非线性的，光照的效果与光照及核心体温（惯常觉醒前2 h）的时间有关。早上强光刺激（核心体温之后）可引起睡眠觉醒相位提前，晚上睡前强光刺激（核心体温之前）引起睡眠相位延迟，改善早醒。如在睡前长时间接触手机或电脑等电子产品（蓝光），则有可能推迟睡眠觉醒时相，致入睡困难。
2.药物治疗 外源性药物调控及干预临床应用较广的为褪黑素及褪黑素受体激动剂。研究表明，褪黑素时相反应曲线是非线性的。在生理情况下，内源性褪黑素分泌是在睡眠时间前的2～3 h。在惯常睡眠前下午或晚上服用外源性褪黑素可提前睡眠觉醒时相，凌晨服用可推迟睡眠觉醒时相。对于入睡困难者，褪黑素给药最佳时间应在期望睡眠时间前3～8 h。研究显示，小剂量褪黑素0.3～5 mg在重置睡眠觉醒时相时是等效的。近年上市的褪黑素受体激动剂雷美替胺、阿戈美拉汀、他司美琼也有助于睡眠觉醒时相的调控，但是要注意对于嗜睡者慎用促觉醒药。
3.联合治疗 最常用的是光照、褪黑素、身体运动或活动调整的联合应用方法。睡眠觉醒时相延迟障碍（入睡困难为主）者，可在清晨光照、运动身体，晚上服用褪黑素、睡前3～4 h避免过强身体运动。褪黑素是由松果体分泌的“黑暗信号”，可作为一种内源性授时因子，调节机体某些生理功能的昼夜节律，促进机体进入睡眠状态，夜间分泌增多，清晨或处于光照环境时分泌减少，在恰当时间使用褪黑素可以改变睡眠周期。睡眠觉醒时相提前障碍（早醒）者，可在晚上光照，适当活动身体推迟睡眠时间。苏沃雷生与雷美替胺联用可改善睡眠觉醒延迟障碍的入睡困难，早醒及日间疲劳。