左心室射血分数保留的心力衰竭的治疗策略

尽管射血分数保留的心力衰竭患者预后优于或等同于射血分数降低的心力衰竭患者，但是其发病率较高，且射血分数保留的患者易被忽视，故而对于射血分数保留的心力衰竭的诊治也是临床应该关注的一大问题。

诊断射血分数保留的心力衰竭，应该注意排除瓣膜病、限制型心肌病、心包疾病、高代谢状态、肺部疾病伴或不伴有心力衰竭等情况。因为A 期和B期心力衰竭没有症状，故而被诊断射血分数保留的心力衰竭均已是C期的患者，前文当中提到的C期心力衰竭的治疗策略主要针对射血分数降低的心力衰竭患者，其中提到的一般措施同样适用于射血分数保留的心力衰竭患者的治疗。且射血分数保留的心力衰竭病因基本类似于射血分数降低的心力衰竭，由于目前缺乏射血分数保留的心力衰竭治疗的大型临床试验依据，故而针对冠心病、高血压、心肌病等病因的治疗就显得更为重要，而针对病因的治疗方法与射血分数降低的心力衰竭基本相同。

在心力衰竭的常规使用药物中，射血分数保留和降低的心力衰竭二者存在着较大的不同。由于以往的认识不足，使得专门诊断射血分数保留的心力衰竭的临床试验较少。尽管研究表明，在血压降低同等程度下，ACEI和ARB类药物减低心肌肥厚的程度优于其他抗高血压的药物，理论上推测ACEI和ARB类药物可使用于射血分数保留的心力衰竭的治疗，但是目前仅有少数临床试验提示ACEI可降低射血分数保留的心力衰竭的病死率，而CHARM-Preserved和I-Preserve等ARB治疗射血分数保留的心力衰竭的大型临床试验均未能得到令人信服的结果。也就是说ACEI和ARB治疗射血分数保留的心力衰竭的机制以及作用还需要进一步的论证。(https://www.daowen.com)

β受体阻滞剂可以降低心率、延长舒张期，研究表明此类药物可使得左室容积-压力曲线下移，故而具有改善左心室舒张功能的作用。一些临床试验也证实了具有改善射血分数保留的心力衰竭的症状，但其作用可能主要是降低心率。由于针对此类患者，无需顾忌β受体阻滞剂的负性肌力作用，故而使用时一般无需滴定剂量，可以直接较大剂量，以期快速控制心率，改善心脏舒张功能。钙离子拮抗剂和地高辛等药物也可用于控制心室率。由于射血分数保留的心力衰竭其心房功能正常与否同左室的充盈更是息息相关，理论上讲，对于心房颤动、心房扑动患者，恢复并维持其窦性心律似乎更为重要，但是目前尚缺乏强有力的循证医学依据。

利尿剂可降低水钠负荷，减少循环血量，对于改善心力衰竭的症状是毋庸置疑的，但是对于射血分数保留的心力衰竭患者长期预后的影响尚不甚清楚。除洋地黄类可控制心率外，其他类别的正性肌力药物对于射血分数降低的心力衰竭治疗都未取得很好的作用，对于射血分数保留的心力衰竭更是不被推荐。

梗阻性心肌病通过外科手术或双腔起搏改变心室激动顺序而解除或降低流出道梗阻，有可能改善左心室舒张功能，对于有适应证的患者可考虑使用。对于存在缺血的冠心病患者可进行有效和适当的血运重建。