心力衰竭合并肾功能不全的治疗策略

心力衰竭和肾功能不全之间会互相影响，且存在着较多的治疗矛盾，互相之间还影响对方的治疗效果，并互为重要的预后不良因素。一般而言，多数心力衰竭患者能耐受轻至中度的肾功能不全。轻中度的血尿素氮和血肌酐升高不需停用改善心力衰竭进展（ACEI或ARB）的药物。当肾功能严重恶化时，可能无法耐受ACEI或ARB治疗，终末期肾功能不全应尽快行血液过滤或透析以控制液体潴留、最小化尿毒症危险以增加患者对心力衰竭的常规药物治疗的耐受性和效果。

2005年初，荷兰学者Bongartz等针对心力衰竭合并慢性肾功能不全发病率显著增加，两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点，首次提出了严重心肾综合征（severe cardiorenal syndrome，SCRS）的概念，也称心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）。随着对于心力衰竭合并肾功能不全的认识，根据发病的缓急和心力衰竭同肾功能不全之间的关系，2008年欧洲多国学者对CRS的定义做了进一步细化，共分为5个亚型，把心肾综合征分5型。

心肾综合征一般为心力衰竭患者的终末期，是临床上比较棘手的问题。专家认为，β受体阻滞剂能改善预后，RAS阻断剂在肾功能轻度异常且非进行性加重时，在密切随访肾功能的情况下，是可以使用的，并可能改善患者的预后。

使用EPO将血红蛋白从低于10 g／d L升高到12 g／d L时，可显著降低心肾联合损害患者的发病率，改善生存时间和生存质量。因此，有学者认为，对于心力衰竭合并慢性肾功能不全的患者，在标准抗心力衰竭和抗慢性肾功能不全治疗的基础上，无论其是否合并显著贫血，只要血红蛋白低于12 g／d L，均可给予EPO治疗。(https://www.daowen.com)

使用血液滤过或血液透析，尤其是近年发展的单纯间断超滤、连续缓慢超滤和连续动-静脉血液滤过等滤过方法，能在兼顾患者血流动力学稳定的基础上，快速改善患者的水钠负荷，纠正电解质紊乱，是心肾综合征患者治疗的重要方法。但是目前也没有强有力的临床试验证据证实这能改善此类患者的预后。此外，奈西利肽和腺苷抑制剂等临床试验中都未显示能改善患者的预后。

针对心肾综合征的处理，最主要的还是在治疗心力衰竭患者时注意防治肾功能的损害，早期处理相关的危险因素。对于已经合并肾功能不全的患者，应制订个性化的治疗方案，注意残存肾功能的保护。

（孙宝贵）