利尿剂不良反应

1.电解质丢失　袢利尿剂及噻嗪类利尿剂常见的不良反应为电解质丢失，二者联用时电解质紊乱的发生风险更高。利尿剂导致的低钾血症、低镁血症是心力衰竭患者发生严重心律失常的常见原因。出现低钾血症及低镁血症时加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。血钾浓度为3.0～3.5 mmol／L，可给予口服补钾治疗；血钾浓度＜3.0 mmol／L，应采取口服和静脉联合补钾，必要时经深静脉补钾。低钠血症（血钠浓度＜135 mmol／L）时，应注意区别真性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。

2.低血压　在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生低血压。出现低血压（收缩压＜90 mm Hg）时，应区分容量不足还是心力衰竭恶化。多因使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低引起，应纠正低钠及低血容量水平。发生症状性低血压后，若无淤血的症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂（如硝酸酯、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。

3.肾功能恶化　利尿剂治疗中可出现肾功能损害（血肌酐／尿素氮水平上升），可能原因包括：①利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂。②心力衰竭恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害。③容量不足。④某些肾毒性药物，如非甾体消炎药，包括环氧合酶（COX）-2抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ARNI／ACEI／ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。利尿剂治疗中出现血肌酐／尿素氮水平上升，可考虑减少ACEI／ARB／ARNI剂量，必要时可考虑行血滤／透析。

4.高尿酸血症　对于高尿酸血症患者，可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消炎药。(https://www.daowen.com)

5.托伐普坦的不良反应　主要是口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征。偶有肝损伤，应检测肝功能。

6.神经内分泌激活　利尿剂应用早期，因血容量突然不足，激活肾素-血管紧张素系统“刹车作用”，可以通过减少利尿所致的血容量丢失来预防。

7.利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗　轻度心力衰竭患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。临床处理包括：①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差。②改变袢利尿剂的用量及用法、增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米。③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量。④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量。⑤联合使用不同种类的利尿剂，有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密的监测。⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续。

8.耳毒性副作用　耳鸣和听力障碍是袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的常见不良反应，多与剂量有关，多数情况下为可逆性的，可以根据临床情况选择和回避某些利尿剂。