乙型肝炎重症化的预防
杨道锋 王鸣
乙型重型肝炎病情严重，发展迅猛，虽经多年攻关，在其发病机制和治疗方面均取得了长足的进展，但目前临床上缺乏特异、有效的治疗方案和干预手段，病死率仍居高不下。因此积极预防乙型重型肝炎即乙型肝炎重症化十分重要。然而HBV感染后自然史复杂，重症化的发生难以预测，因此重症化的防治既包括病情非活动期的管理和保健，也包括病情活动期的积极干预，对于已发展为重型肝炎者应尽一切可能防止并发症的发生，以降低病死率。
一、免疫耐受期和非活动期的管理和保健(Ⅰ级预防)
婴幼儿期HBV感染的自然史从免疫学的角度一般可人为划分为四个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动期(又称低复制期)和再活动期。新生儿时期感染者仅少数(约5%)可自发清除HBV，而多数经历较长的免疫耐受期后进入免疫清除期，但青少年和成年期感染者多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，其中的大部分(90%～95%)可自发清除HBV，少数(5%～10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎(CHB)。预防或减少患者从免疫耐受期进入疾病活动期(CHB)，可降低患者发展至终末期肝病和发生重症化的风险，因此可以作为预防乙型肝炎重症化的Ⅰ级预防。
处于免疫耐受期和非活动期的HBV感染者，由于无肝炎临床表现，往往缺乏对疾病的重视。部分感染者在某些诱因作用下可能进展至免疫清除期，导致肝炎发生，甚至直接进展为重型肝炎。免疫耐受期患者病毒复制能力强，虽然肝脏炎症及纤维化均呈静止状态，但仍有轻度的肝脏炎症及纤维化存在。且有研究表明，未经治疗的免疫耐受期的乙型肝炎患者发生HCC和死亡/肝移植的风险高于免疫清除期的乙型肝炎患者。因此免疫耐受期也需要引起足够重视，针对该期患者的主要管理措施如下。
1.定期复查
非活动性HBsAg携带状态有发展成CHB的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险，因此应定期复查。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》，对于处于HBV携带状态的患者，应每6～12个月进行血常规、血生化、病毒学、AFP、肝脏彩超、无创肝纤维化等检查，必要时行肝活检。在随访中一旦发现病情活动，且有抗病毒治疗指征，应及时启动抗病毒治疗。
2.饮食及生活方面
耐受期患者的饮食并无特殊限制。Freedman等报道红色肉类如猪肉、牛肉等可以增高慢性肝炎发病率，可能促进慢性肝病的进展，而白色肉类如鱼肉、鸡肉等可以降低慢性肝炎发病率，具体机制不清楚，因此HBV感染者建议避免过量摄入红色肉类。另外保证充足的休息，减轻压力，调整心态，乐观面对工作、生活及挫折都是该期患者应该做到的。
3.禁烟酒
吸烟与乙型肝炎关系密切，烟草烟雾中的芳香胺可能导致肝癌的发生。我国一项基于2011例肝癌及7933例健康对照者的病例对照研究证实了吸烟与肝癌风险之间呈正相关。同时，Xiong等的最新队列研究表明，吸烟可加速男性乙型肝炎患者肝纤维化的进展并延缓治疗后肝纤维化的消退，建议CHB患者戒烟。Iida-Ueno等的相关研究表明，大量饮酒会明显加速肝病向肝硬化甚至肝癌进展，其风险是不饮酒乙型肝炎患者的1.3～8.4倍。此外，酗酒可能会影响CHB患者对干扰素-α治疗的应答，并会增加经NAs治疗后低HBV DNA水平患者发生HCC的风险。因此HBV感染者建议禁酒。
4.忌乱投医
不听信广告，不盲目就医，勿乱服所谓“保肝”药，避免“保肝”药对肝脏的损伤。
5.加强乙型肝炎知识的普及和宣传
社会心理负担过重是CHB发病及复发的诱因之一，因此需对HBV携带者普及和宣传关于乙型肝炎的基本知识，引起他们足够的重视，同时应该向公众普及乙型肝炎基本常识，避免对乙型肝炎患者的歧视以减轻乙型肝炎患者的精神压力。
二、免疫清除期和再活动期的处理(Ⅱ级预防)
患者处于免疫清除期时，肝组织中度或严重坏死，肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭；病毒载量的突然变化也可能激发强烈的免疫应答和免疫清除，从而引发重型肝炎。部分处于免疫清除期和再活动期的患者，肝功能轻或中度异常，无明显肝炎临床症状，往往容易忽视病情，不及时就诊或依从性较差，导致疾病进行性进展，从而促使重型肝炎的发生。积极合理地处理CHB免疫清除期和再活动期的患者是防止乙型肝炎重症化的关键。措施应涉及与疾病康复和进展相关的所有方面，主要包括严密监测病情变化、注意休息和饮食、给予护理和心理指导、去除诱因、合理地进行抗病毒治疗、合理综合治疗，下面就这六个方面进行详细的讨论。
(一)严密监测病情变化
CHB免疫清除期和再活动期患者在抗病毒或综合治疗过程中，应严密监测病情变化，以防止CHB重症化，临床医师需留意病情变化加重的信号。
(1)症状突然加重：乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀等症状加重，出现频繁呕吐，少尿或无尿，精神逐渐变差等。
(2)出现重型肝炎的体征：皮肤、巩膜黄染迅速加深，肝浊音界明显缩小，腹部出现压痛或反跳痛，腹部叩诊移动性浊音阳性，有中毒性鼓肠表现等。
(3)实验室检查：各生化指标、凝血功能指标较前恶化，如ALT、AST、TBil、DBil、Cr、尿素氮升高，电解质紊乱，严重低钠低氯血症，白蛋白、总胆固醇、PTA等明显下降，PT延长，国际标准化比值(INR)升高等。
(二)注意休息和饮食
1.休息
对于CHB免疫清除期和再活动期出现肝功能不良的患者，休息可以改善肝脏微循环，利于肝细胞生长，从而促进疾病的康复，防止CHB向重症化转变。有研究表明，人在直立体位时肝血流量比卧位时减少40％，而下床活动时肝血流量比卧床时甚至可减少80％～85％。肝血流量减少时，肝细胞得不到充分的营养和氧分，肝内糖原及蛋白质分解增加，乳酸等代谢产物也增加，这些代谢产物都要通过肝脏解毒，增加了肝脏负担。因此CHB肝功能不良患者以卧床休息为主，待肝功能恢复后逐渐增加活动。
2.饮食
CHB患者以清淡、易消化即高碳水化合物，低脂、适量蛋白质饮食为主，具体要求如下。
(1)患者每天能量摄入量为2000～2500 kcal，食物应易于消化，不过分强调高营养。蛋白质饮食中动物蛋白和植物蛋白要合理搭配，以提高蛋白质的利用率，保证氨基酸的充分吸收和利用，成人蛋白质需求量为0.8～1.2 g/(kg·d)，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有慢性消耗性疾病者可增至1.5～2.0 g/(kg·d)。若有血氨升高，应适当控制蛋白质摄入量。
(2)维生素及微量元素摄取：食物中必须含有丰富的B族维生素、维生素A、维生素C和维生素D，有研究表明维生素D对肝硬化患者有利，它的缺乏与重型肝炎具有相关性。
(3)合理安排膳食：乙型肝炎患者消化功能较弱，建议少食多餐，忌暴饮暴食。
(4)饮食禁忌：酒对肝脏有直接损害作用，乙型肝炎患者饮酒会使病情进一步加重，建议戒酒。民间用酒泡中药治疗肝病的土方应予以纠正。中医认为肝病忌辛，应少食用辛辣刺激性食物。有研究表明，吸烟在抗病毒治疗期间可加重肝纤维化并延迟纤维化消退，故建议禁烟。
3.营养评估
对142 例CHB患者的静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)的研究发现，CHB患者营养不良发生率为14.10%，其中15.49%的患者呈高代谢，47.18%的患者呈正常代谢，37.33%的患者呈低代谢。因此在CHB急性发作期和病情进展阶段应进行营养评估。已发生肝硬化患者，营养不良发生率很高，更需要进行营养评估和营养支持治疗，具体可参考相关指南。
(三)给予护理和心理指导
良好的护理和积极的心理指导对防止病情加重和促进患者恢复有重要意义。对患者的护理和心理干预应做到以下几点。
(1)定期随访：通过各种联络方式提高患者依从性，同时让患者充分认识、了解及掌握CHB相关知识，从而使患者积极配合临床治疗。
(2)心理指导：合理运用沟通技巧，鼓励患者积极面对CHB，减轻疾病带给患者的思想压力和负担，积极与患者家属、朋友沟通，为患者赢得家庭关怀及社会支持。
(3)对患者进行健康教育：合理饮食和科学作息、心理状态调整、坚持用药及复查，不擅自减药及停药、不盲目投医吃药，注意预防各种并发症。调查发现，部分患者因受到不科学的广告误导而延误病情，健康教育可以帮助患者走出用药的误区。
(四)去除诱因
CHB患者在疾病进展期或恢复阶段，由于受到各种内、外环境因素的影响，病情进一步发展，从而导致重型肝炎的发生。导致CHB重症化的诱因很多，主要包括细菌感染、上消化道出血、药物、腹泻、酒精、HEV重叠感染，另有研究报道，引起慢性重型肝炎的诱因还包括劳累、合并甲亢、妊娠、引产、肥胖等。应采取有效措施去除导致CHB重症化的诱因，减少肝衰竭的发生。
1.防止继发或重叠感染
(1)防止细菌及真菌感染：由于CHB患者机体免疫功能下降，极易合并各种细菌及真菌感染，一旦感染，可促进肝病进展，甚至诱发重型肝炎，因此需预防细菌及真菌感染。具体措施如下：保持室内环境和空气清洁；严密消毒隔离，尽量避免有创性操作，必须行有创性操作时严格执行无菌技术；严格掌握抗菌药物剂量、治疗疗程及给药途径，在大量使用抗菌药物时需防止真菌感染；加强基础护理，防止口腔、泌尿系统、皮肤感染；避免不洁饮食。
(2)防止其他嗜肝病毒重叠感染：HBV可重叠HAV、HCV、HDV、HEV、CMV、EBV等感染；近年来HBV和HEV重叠感染较多见，是导致乙型肝炎重症化的重要诱因。研究表明HBV和HEV重叠感染明显比两种病毒单一感染的重型肝炎病死率高；另外HBV和HCV重叠感染时，HCV可促进乙型肝炎向慢性化、重症化方向发展，HBV和HCV重叠感染组比HBV单独感染组有较高的重型肝炎发生率(其分别为62.5%和27.1%)。
①防止HBV和HAV或HEV重叠感染：对HAV易感的CHB患者，可注射甲型肝炎疫苗，特别是牲畜可成为某些特殊人群感染的重要传染源。食用未烹饪且有感染的猪肉产品也是一个重要的感染途径。此外，HEV感染猪粪便可污染蓄水池、河流，因此，食用此类地区所产贝类、水果等人群均有感染HEV的可能。2018年版《ESAL戊型肝炎病毒感染临床实践指南》明确指出免疫力低下的个体和慢性肝病患者应避免食用未煮熟的肉(猪肉和鹿肉)和贝类等。
②防止HBV和HCV重叠感染：防止HCV感染包括一级预防和二级预防，一级预防主要筛查血液制品、器官和组织捐献者有无HCV感染。二级预防包括检验高危人群、治疗已感染的患者、努力降低肝脏感染风险和治疗HCV感染患者的其他慢性疾病、对健康人群进行教育等。HCV和HBV传播途径相同，CHB患者是HCV感染的高危人群，应对CHB患者进行常规HCV感染的筛查。
2.避免使用对肝脏有损伤的药物
绝大多数药物的代谢在肝脏中进行，同时肝脏的病理生理改变影响药物的代谢、疗效和毒副作用，因此肝脏更易受到药物的损害。随着药物种类的不断增多，药源性肝损害的发生率也相应增高。因而由药物诱发乙型肝炎重症化的发生率也日趋增高，如异烟肼和利福平等抗菌药物、抗肿瘤药物、烷化剂、解热镇痛消炎药、他汀类调脂药等，具体可参考本书第六章第五节 。其中，酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼、乐伐替尼、达沙替尼等)、利妥昔单抗、贝伐珠单抗等常见的分子靶向治疗药在抗肿瘤的同时除了药物本身潜在的肝毒性外，还易致患者HBV再激活，最终发展为肝衰竭。除此以外，免疫检查点抑制剂，如CTLA-4 抑制剂与PD-(L)1单克隆抗体虽具有较好的疗效，但其仍可引起肝功能受损，通常表现为免疫介导性肝炎。
3.正确应对伴随的其他疾病
(1)糖尿病：糖尿病尤其是未得到控制的糖尿病，与乙型肝炎重症化紧密相关。有研究报道糖尿病是晚期肝病的一个独立危险因素。对于CHB合并糖尿病的患者，密切监测血糖水平和积极抗病毒治疗有利于降低肝硬化、肝癌、肝衰竭等严重并发症的发生率和死亡率。①乙型肝炎相关性糖尿病患者首先要治疗基础肝病，有抗病毒治疗适应证的患者应及时规范抗病毒治疗，重视保肝治疗。合并糖尿病的CHB患者在治疗过程中，避免使用葡萄糖注射液，避免使用对血糖有影响的护肝药物，积极控制高血糖，建议首选胰岛素治疗。②降血糖药物中，噻唑烷二酮类药物在有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限值2.5倍的患者中应禁用。磺脲类偶可见肝功能损伤、胆汁淤积性黄疸，α葡萄糖苷酶抑制剂对肝功能不全者应慎用，双胍类药物对肝功能减退者禁用。
(2)甲状腺功能亢进症(甲亢)：合并甲亢的CHB患者临床症状通常较重，黄疸深、肝掌和(或)蜘蛛痣多见。甲亢与HBV感染都可单独导致肝脏损伤，治疗甲亢的药物(包括一些中药)容易导致肝损伤，因此CHB合并甲亢患者更易出现乙型肝炎重症化，临床处理困难。①对于合并甲亢的CHB患者在甲亢未获良好控制前不宜使用干扰素抗病毒，可选用核苷(酸)类似物抗病毒治疗。②对于CHB患者合并甲亢的治疗，首先考虑131I治疗，较重的肝病，手术治疗为禁忌。抗甲状腺药物(ATD)引起的肝损伤并不少见，但一般程度较轻，停用后多能自行恢复。甲巯咪唑(MMI)引起的肝损伤主要为胆汁淤积型，而丙硫氧嘧啶(PTU)引起的肝损伤主要是肝细胞型。MMI引起的肝损伤呈剂量依赖性，而 PTU引起的肝损伤则与剂量无明显相关性。PTU引起的肝损伤可发生在服药的任何阶段，多见于用药后3个月内，最早可在服药后1天内发生，最长者在1年后发生；也可发生于任何年龄段，女性多见。PTU引起致命性肝损伤或肝衰竭极少见，但是PTU治疗引起的具有潜在致命性的严重不良反应中，肝毒性发生率显著高于MMI。总之，ATD诱发的肝炎或肝衰竭具有不可预测性、个体差异显著、临床表现多样化的特点，其机制尚不清楚，可能与ATD诱导的甲状腺功能低下、活性代谢产物对细胞内靶点的直接损伤、药物炎症反应相互作用以及半抗原诱导的免疫反应等因素相关。③ATD亚临床肝损伤时患者多无相应症状，仅有肝功能轻度异常，持续时间较短，一般不需停药，可减小剂量继续治疗，或加用保肝药治疗，但要密切观察肝功能情况。如果肝功能损害显著，则立即停药。
(3)结核病：抗结核药的肝毒性常见，在抗结核过程中应严密监测肝功能。抗结核治疗出现肝损伤的实际发生率，不同报道相差甚远，为2%～28%，甚至更高，且因种族、地理环境及诊断标准的不同而不同。例如，异烟肼所致肝损伤的发生率为0.5%～4.0%，平均发生率为1.0%。
①抗结核治疗早期应严密监测肝功能，对老年又有较重CHB的患者，抗结核治疗须谨慎。一旦明确由抗结核药导致的肝损伤，要进行相应处理，并根据肝损伤轻重决定是否停用抗结核药。美国胸科协会建议若血清ALT水平大于5×ULN，或ALT>3×ULN伴明显黄疸和(或)乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、右上腹部不适、肝大等症状均应立即停药。待ALT降至2×ULN以下，可首先恢复利福平和(或)乙胺丁醇的应用，3～7天后若ALT未再次升高，可加用异烟肼。若ALT再次升高或出现肝炎症状，则停用异烟肼。
②对于某些严重的结核病患者，停用抗结核药也有致命风险，故可暂时选用无肝毒性或低肝毒性的治疗方案作为过渡，待肝功能恢复正常后，再在保护肝功能的同时重新选用抗结核联合疗法。Marra等发现，应用含左氧氟沙星的治疗方案较常规方案的肝损伤发生率低。氟喹诺酮类药物长期应用安全性好，特别是第四代喹诺酮类(如莫西沙星)抗结核作用较强，可作为过渡治疗药物。
③肝损伤是抗结核治疗中断或失败的常见原因，后果也最为严重。在抗结核治疗开始前，应告诫患者禁止饮酒。当前许多接受抗结核治疗的患者未明确诊断，故需要提高临床医师对抗结核治疗导致肝损伤的警觉性，减少诊断性抗结核治疗。合适的剂量、疗程，监控肝功能指标，特别是易感人群，密切监测肝功能尤为重要。适时停药，可减少或避免药物相关肝衰竭的发生。
④对于非活动期慢性HBV感染者，抗结核治疗期间是否要预防性抗HBV治疗，目前因缺乏循证医学证据而存在争议，但部分学者认为预防性抗病毒治疗更安全。
4.合并妊娠时的注意事项
妊娠可加重CHB患者的病情，甚至诱发肝衰竭。无症状HBsAg携带者妊娠期间易发生肝病，威胁孕妇及胎儿生命。
(1)在口服抗病毒药物治疗期间意外妊娠者，若应用的是替比夫定或TDF，可以继续妊娠，抗病毒方案不变；若服用的为拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦，建议换用TDF。若正在接受干扰素治疗，应向孕妇及其家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠。如继续妊娠，抗病毒药物改为TDF。
(2)妊娠中出现乙型肝炎发作者，其抗病毒适应证同普通乙型肝炎人群，在充分告知风险、知情同意的情况下，可以使用替比夫定或TDF治疗。对CHB妊娠者必须加强监护和营养，一般轻症者不必终止妊娠，特别是已属中期者。分娩方式应争取阴道分娩，因手术应激可能会加重肝损伤；若孕妇肝病恶化，经评估后不能继续妊娠，则应积极终止妊娠。终止方式依母亲和胎儿情况而定，若可挽救胎儿，则剖宫产，否则以引产为宜。
(3)去除其他诱因，如手术及各种对身体有害的物理、化学因素和心理、精神创伤等。(https://www.daowen.com)
(五)合理地进行抗病毒治疗
对于满足抗病毒条件的CHB患者，需抗病毒治疗，以最大限度地抑制HBV的复制，减轻肝脏炎症反应及纤维化，延缓失代偿期肝硬化、HCC及其他并发症的产生，从而延长患者生命。具体抗病毒方案和注意事项本书另有章节详细探讨。在抗病毒治疗过程中要警惕HBV活动及变异，认真随访患者，防止因耐药、患者依从性差和不规范停药而诱发重型肝炎。另外干扰素治疗中因治疗时机、指征把握不当，用法不规范，随访不严格导致的肝损伤加重甚至引起重型肝炎时有发生，应引起临床医师高度重视。
(六)合理综合治疗
CHB以抗病毒治疗为主，同时进行抗炎、免疫调节和抗氧化、抗纤维化和对症支持的综合治疗。
1.抗炎、抗氧化等护肝治疗
CHB除需抗病毒治疗外，抗炎、抗氧化等护肝治疗同样发挥着不可替代的作用，此类药物可通过稳定肝细胞膜、促进肝细胞酶代谢、促进肝坏死后修复和肝细胞再生、抗炎解毒等多种机制降低血清转氨酶水平，发挥护肝作用。护肝药物种类繁多，甘草酸制剂具有抑制肝脏炎症、显著降低血清转氨酶水平、改善肝脏组织学病理的作用，对促进疾病的康复、阻止病情发展有一定意义。多烯磷脂酰胆碱具有明显的护肝及抗肝纤维化作用；水飞蓟类可以降低转氨酶水平；双环醇可清除自由基、保护肝细胞膜和线粒体，减轻肝脏的炎症损伤，防止肝纤维化，同时可增强肝脏蛋白质的合成作用，促进肝细胞再生。其他药物包括促进肝细胞代谢药、解毒药及中成药，具体有还原型谷胱甘肽、葡萄糖醛酸内酯、硫普罗宁、联苯双酯、五灵丸等。在选择肝病辅助用药时应避免作用机制相近的多种药物重复使用，以免加重肝脏负担。
2.免疫调节
免疫调节治疗有望成为治疗CHB的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎免疫特异性疗法，常用的有胸腺肽α1、胸腺五肽、香菇多糖、转移因子等。它们主要与抗病毒药联合使用以提高抗病毒疗效，具体价值尚待评价，在阻止乙型肝炎重症化中的意义也不明确。
3.抗纤维化
抗纤维化治疗在CHB，特别是肝硬化患者中是重要的辅助治疗方法。国内抗纤维化的中成药种类繁多，常见的有安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、鳖甲煎丸、和络舒肝胶囊、肝爽颗粒等。干扰素-γ具有双向调节机体免疫的功能，已批准用于肝纤维化的治疗。上述药物可根据需要选择，但要避免同时使用多种抗纤维化的药物，以免加重肝炎患者肝脏负担，诱发肝衰竭。干扰素-γ副作用相对较大，应用不当可能加重肝炎患者肝损伤，甚至诱发重型肝炎。
4.其他对症支持治疗
其他对症支持治疗包括肠道微生态制剂调节治疗、积极纠正低蛋白血症及酌情补充凝血因子等。对CHB患者在治疗过程中需观察病情，补充维生素、辅酶等以利于肝细胞修复。抗病毒治疗期间，要观察和处理相关不良反应，例如，替比夫定治疗出现的肌酸激酶增高，干扰素治疗过程中出现中性粒细胞和血小板明显下降，ADV和TDF治疗过程中的肾功能下降和低磷血症。
三、已进展为乙型重型肝炎时，积极预防并发症的发生(Ⅲ级预防)
已进展为乙型重型肝炎的患者，易发生各种并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、感染、出血等，并发症的出现与不良预后明显相关，且乙型重型肝炎患者绝大多数死于并发症。因此CHB一旦进展为乙型重型肝炎，在进行上述综合治疗的同时，积极预防并发症的发生是整个治疗的重点。
(一)肝性脑病的预防
肝性脑病的预防主要包括以下几个方面。
1.及时发现并消除诱因
肝性脑病的诱因很多，包括上消化道出血、体内电解质紊乱、服用镇静药物、大量放腹水、利尿、感染等，应针对这些诱因做相关处理。定期复查电解质，及时纠正电解质紊乱，保持体内酸碱平衡，防止低钾；慎用镇静催眠药；避免一次性大量放腹水；根据患者尿量调整患者利尿药用量；防止肠道感染，改善肠道微环境。利福昔明为肠道不吸收的口服抗感染药，预防肝性脑病效果优于新霉素，而与乳果糖相当，但因价格较贵，在国内的应用受到限制；微生态制剂可利用、吸收肠道内含氮的有害物质，抑制腐败物质产氨、减少内毒素来源和对肝的损害，并降低肠道pH和血氨浓度，可防治肝性脑病。
2.保持大便通畅
内源性血氨主要通过大便及小便从体内排出，经常便秘易导致患者体内血氨升高从而诱发肝性脑病，患者大便次数保持1～2次/天；乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠可酸化肠道，调节微生态，减少肠源性毒素的吸收，促氨排出。
3.营养支持
保证每日热量供应，少食多餐，以碳水化合物为主，适当补充维生素及微量元素。我国2019年《终末期肝病临床营养指南》指出，对于肝衰竭患者，能量摄入目标为每日1.3倍静息能量消耗(REE)，或30～35 kcal/(kg·d)，根据患者疾病情况、营养状态、消化吸收功能等综合因素调整；蛋白质摄入目标为1.2～1.5 g/(kg·d)，轻微肝性脑病患者无须减少甚至禁止蛋白质摄入，对于严重肝性脑病患者，可根据肝功能及肝性脑病情况综合判断，酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，并尽早根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入量至目标值。
4.其他
有颅内高压征象者，给予甘露醇0.5～1g/kg或高渗盐水治疗，另视情况应用人血白蛋白提高胶体渗透压，有助于降低颅内高压，减轻脑水肿从而预防肝性脑病发生。可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。目前虽然应用抗生素缺乏证据，但多数研究者认为早期应用抗生素与减少肝性脑病的发生相关。
(二)肝肾综合征(HRS)的预防
肝病患者一旦并发HRS，病情非常严重，病死率高。因此早期预防HRS的发生具有重要意义。在乙型重型肝炎患者中，细菌感染、过度使用利尿药、大量放腹水、上消化道出血等均可诱发肾衰竭而导致HRS，应尽量采取预防措施避免上述情况发生。
(1)预防细菌感染。研究结果显示，约30％肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎患者可进展为HRS，而预防性使用抗生素联合白蛋白治疗可将HRS的发生率降至10％。
(2)避免过度使用利尿药和大量放腹水。一般肝硬化腹水的治疗为限钠饮食和使用利尿药。研究结果显示，对血钠降低的肝硬化腹水患者在慎用利尿药的同时，饮食不限钠，而对血钠基本正常者应先适当限钠，以避免因低钠血症引起的肾功能损害。若一次抽腹水大于4 L，应考虑每抽取1 L腹水输注白蛋白6～8 g。
(3)维持水、电解质稳态及酸碱平衡，保持有效血流量。
(4)避免应用肾毒性药物。
(三)感染的预防
乙型重型肝炎患者由于免疫力降低，极易发生各种感染，从而影响患者预后，同时成为乙型重型肝炎患者死亡的主要原因之一，并发感染的高危因素有侵入性操作、存在并发症、预防性使用广谱抗生素、基础疾病、住院时间长、年龄大。
(1)针对各种危险因素，提高机体免疫力，纠正低蛋白血症，有多篇文献报道应用胸腺肽可减少乙型重型肝炎患者感染的发生，提高患者生存率。
(2)必须行侵入性操作时，加强消毒隔离，严格执行无菌操作，严格掌握侵入性操作的适应证。
(3)一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并根据病原学及药敏试验结果调整用药。在联合用药、应用广谱抗感染药物及应用糖皮质激素类药物治疗时，应注意防止继发真菌感染。除肝移植围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗感染药物。
(四)消化道出血的预防
乙型重型肝炎患者凝血功能较差，且常合并门静脉高压，导致门静脉高压性胃病或食管-胃底静脉曲张，容易出现消化道出血。一旦并发上消化道出血，往往进一步加重肝损伤，易诱发腹水、肝性脑病、HRS、电解质紊乱等并发症，预后不良。
1.去除出血诱因
药物(非甾体类为主)、饮食不当(如粗糙食物等)、精神刺激、感染应急等都可能成为出血诱因，医疗操作包括静脉穿刺也容易导致出血，应特别注意。
2.补充凝血因子
适当输注血浆和凝血因子制剂(如冷沉淀)有助于预防出血。对血小板明显减少者可输注血小板以降低出血风险。乙型重型肝炎患者应常规应用维生素K。
3.药物预防
上消化道出血是乙型重型肝炎最常见的严重出血，常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，甚至可使用奥曲肽等药物来预防上消化道出血。
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