乙型重型肝炎(肝衰竭)肝移植的抗病毒治疗
齐俊英 倪明
一、乙型重型肝炎(肝衰竭)肝移植的抗病毒现状
各种HBV相关的终末期肝病(如急、慢性肝衰竭，肝硬化和肝癌等)缺乏有效的内科治疗手段，肝移植作为目前有效的救治方法，使患者生存率从10%～20%上升到1年的75%～80%和5年的70%，为各种终末期肝病患者带来新的生机。目前，HBV再激活患者的肝移植生存率已被证明在90%以上，建议肝移植于肝衰竭进程中早期执行，从而避免脓毒血症和多器官功能衰竭等并发症。近年来，中国每年肝移植手术可达4000例以上，成为全球肝移植第二大国。中国肝移植注册系统2015年统计资料显示，肝移植受者中病毒性肝炎患者占74.79%，其中乙型肝炎患者占71.25%。而肝移植术后HBV再感染严重影响肝移植的成功率和长期生存率。研究显示，如果未采取有效预防措施，肝移植术后HBV再感染率超过90%，且乙型肝炎复发后多在短期(2年左右)内发展为纤维淤胆性肝炎、肝硬化或急性肝衰竭等而导致死亡或再次肝移植，使肝移植患者的生存率大大降低，因此如何预防术后乙型肝炎的复发显得更重要。血液循环及肝外组织中的HBV隐匿性感染、HBV变异、移植术中及术后大剂量长期应用糖皮质激素等免疫抑制剂激活HBV，以及移植前后大量输血、移植后HBV再暴露均是导致肝移植术后HBV再感染的重要原因。现有研究数据显示，核苷(酸)类似物(NAs)联合或不联合乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)治疗方案是目前预防HBV再感染的最佳方案，可防止90%以上的肝移植受者发生HBV再感染，显著提高了患者生存率，使HBV相关终末期肝病肝移植者的生存率达到了非HBV感染肝移植者的水平。
二、乙型重型肝炎(肝衰竭)肝移植的抗病毒的方法与选择
目前临床上预防肝移植术后乙型肝炎复发的策略主要涉及术前、术中和术后3个层面。而移植前HBV DNA水平是影响移植后乙型肝炎复发的主要因素，目前的防治措施主要包括被动免疫(HBIG)、抗病毒治疗(NAs)和主动免疫(乙型肝炎疫苗)三种。
干扰素是病毒感染后由细胞基因控制所产生的一组自稳性防御蛋白。它与特异细胞表面受体结合，诱导多种细胞内酶释放，发挥广谱抗病毒作用，但其病毒应答率低。重型肝炎及肝硬化患者对干扰素耐受性差，且干扰素有诱发或加重肝衰竭的风险，同时可能诱发或增强排斥反应，从而增加免疫抑制剂的用量，并能产生与剂量有关的副作用或导致其他并发症，现已不推荐使用。
目前肝移植术前临床一线抗病毒药物为恩替卡韦(entecavir，ETV)、替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)以及替诺福韦艾拉酚胺(tenofovir alafenamide，TAF)，既往临床多采用拉米夫定(lamivudine，LAM)，但其最大的缺点是可以诱导HBV基因变异，其中以YMDD基因(rtM204位点)变异最为常见。有文献报道，慢性乙型肝炎患者持续使用LAM治疗6个月，即可出现YMDD变异，用药1年耐药率为15%，用药2年耐药率达到38%。一项中国研究发现，对慢性乙型肝炎患者予以ETV治疗7年，其耐药率仅为1.2%，而LAM耐药率高达70%，这表明ETV、TDF或TAF作为高耐药基因屏障NAs是临床治疗优选方案。肝移植前耐药患者联合抗病毒治疗有效，对LAM或替比夫定(telbivudine，LdT)耐药者换用TDF或TAF；对阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)耐药且未使用LAM者则换用ETV或TDF、TAF；对LAM、LdT和ADV同时耐药者，则换用TDF或TAF；对ETV耐药者则换用TDF或TAF。对多药耐药者，建议ETV联合TDF或ETV联合TAF治疗。
高耐药基因屏障NAs(ETV、TDF或TAF)联合或不联合低剂量HBIG是目前肝移植术后公认有效的预防措施。NAs的作用机制为抑制HBV的逆转录酶或DNA聚合酶活性来阻断HBV的复制，从而起到抗HBV的作用。而HBIG是利用自然感染HBV后产生的抗HBs或注射乙型肝炎疫苗后产生抗HBs的个体血浆制备而成的针对HBV的特异性被动免疫制剂。高浓度时它可中和血液循环中的HBV，阻止其感染其他肝细胞。HBIG与NAs的联合使用，可起到互补的作用。目前临床根据患者肝移植术后再感染HBV风险的高低决定是否联用HBIG。过去由于HBIG的长期大剂量应用带来了治疗费用的大幅度上升且长期反复静脉注射HBIG给患者带来不便。Gane等进行的LAM联合应用低剂量HBIG(400～800 IU)研究显示，以低剂量的HBIG肌内注射联合LAM治疗，可以获得与高剂量静脉注射HBIG联合LAM治疗相似的效果，并且显著减少了费用。国内沈中阳等进行的1506例NAs联合小剂量HBIG预防肝移植术后HBV复发的回顾性研究中，术后1、2、3、4、5、6年乙型肝炎累积复发率分别为1.3%、2.4%、2.7%、2.9%、3.7%、4.6%，与国外大剂量HBIG联合NAs预防乙型肝炎复发的效果相当。一项系统性研究分析高耐药NAs联合或者不联合HBIG治疗方案与LAM联合HBIG治疗方案的效果，发现后者HBV复发率为6.1%(115/1889)，与单用高耐药基因屏障NAs的预防抗病毒效果相似，而高耐药基因屏障NAs联合HBIG者乙型肝炎复发率仅为1.0%。也有研究表明ETV联合HBIG治疗的肝移植受者的 HBsAg 阳性率和HBV DNA阳性率分别为1.0%和0.3%，优于LAM联合HBIG治疗的5.9%和3.8%。因此建议联合治疗方案中NAs多采取高耐药屏障药物，如ETV、TDF或TAF。Fung等对80例乙型肝炎相关肝移植患者单独予以ETV治疗，1年、2年后HBsAg阴性率为86%、91%，而HBV DNA阴性率为98.8%，且所有患者未检测到ETV耐药基因突变。此外在一项长期研究中，对265例连续接受ETV单药治疗的HBV相关肝移植受者长期预后进行评估，发现第1、3、5、8年，HBsAg阴性率分别为85%、88%、87%和92%，HBV DNA阴性率分别为95%、99%、100%和100%；9年总体生存率为85%。因此长期ETV单药治疗对预防乙型肝炎肝移植术后HBV再激活非常有效。
乙型肝炎疫苗可刺激抗HBs抗体的产生。接种疫苗使机体获得免疫力，并持续地分泌保护性抗体，是预防HBV感染的一个重要手段。重组乙型肝炎疫苗可以激活T淋巴细胞和B淋巴细胞，进而分化出特异性抗HBsAg T淋巴细胞和保护性抗体，达到抑制HBV感染的目的。据报道，肝硬化、肝移植患者对HBV疫苗的反应性远远低于正常人。肝移植术后接种乙型肝炎疫苗者，53.7%产生主动免疫应答，14.9%需进行周期性疫苗强化。由于HBV基因变异可逃避疫苗接种产生的抗体，即使在乙型肝炎疫苗诱导人体产生大量抗体的情况下，停用HBV药物仍可导致HBV再感染。Ishigami等报道，在25例肝移植后予以乙型肝炎疫苗的患者中3个月后有8例受者抗HBs滴度大于100 IU/L并开始停用NAs，在随访12个月后发现其中4例患者出现HBV再激活。而近期一项研究在乙型肝炎相关肝移植受者发生疫苗应答前同时使用NAs及乙型肝炎疫苗，进行7年随访调查，末次随访抗HBs滴度中位数为300.8 IU/L，其中94.4%(17/18)疫苗应答者停用NAs后HBV DNA阴性，且无HBV再活化的证据。上述研究表明目前关于乙型肝炎疫苗的疗效仍存在争议。但从中我们可以借鉴一些经验，如乙型肝炎疫苗可作为乙型肝炎肝移植术后抗病毒治疗的一项额外策略，乙型肝炎疫苗接种应持续较长时间(如1年)，乙型肝炎疫苗接种早期应联合HBIG被动预防，整个乙型肝炎疫苗接种期及之后应持续使用核苷(酸)类似物。
《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》指出，对于拟接受肝移植术的HBV相关肝病患者，推荐尽早使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗，以获得尽可能低的HBV载量。移植术后是否联合HBIG治疗，采取个性化治疗方案。移植肝HBV再感染低风险者，即肝移植前HBV DNA阴性，可在术前尽早使用高耐药基因屏障NAs(ETV、TDF或TAF)，预防HBV 再激活，术中静脉注射HBIG剂量不低于2000 IU/L，术后无须加用HBIG。而肝移植HBV再感染高风险者，即肝移植前HBV DNA阳性，术前尽早使用高耐药基因屏障NAs以降低HBV DNA水平，术中无肝期静脉注射HBIG不低于4000 IU/L；术后长期应用NAs联合半年至1年的低剂量HBIG，此后单用NAs药物。其中选择ETV、TDF或TAF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发。肝移植术后3天HBIG每天1000 IU，以后每天400 IU并逐渐减量，根据抗HBs 滴度调整 HBIG 剂量和频率(术后抗HBs滴度的谷值水平为1 周内升至1000 U/L，3 个月内不低于500 U/L，3～6 个月不低于200 U/L，6 个月以上不低于100 U/L)。对于已经使用其他NAs的患者需要密切监测耐药的发生，及时调整治疗方案。国外一项研究对362例肝移植术后患者分别予以LAM(176例)、ETV(142例)、LAM+ADV(44例)治疗，所有患者不联合HBIG；发现HBsAg血清学阴转率以及HBV DNA阴性率分别为88%、98%；LAM组、ETV组、LAM+ADV组的3年HBV复发率分别为17%、0、7%。8年总体生存率为83%，三组之间不存在显著差异。因此术后单独口服抗病毒药物对预防肝移植后复发是有效的，且建议使用高耐药基因屏障NAs，尽量减少耐药性和病毒学的反弹。Lau等研究HBV相关的终末期肝病行肝移植患者，在给予HBIG联合NAs有效的预防措施下，血浆以及外周血单核细胞中仍存在低水平或隐匿性HBV，从而认为该类患者的HBV的病毒学清除是不可能的。因此建议HBV相关肝移植患者终生应用抗病毒药物以预防乙型肝炎复发。
三、乙型重型肝炎(肝衰竭)肝移植术后乙型肝炎复发及抗病毒耐药的处理
如何防止肝移植术后HBV的再感染是我们面临的重要课题。研究证实，肝移植术前和术后有效的抗病毒治疗是防止移植肝HBV再感染的重要措施之一，高耐药基因屏障NAs联合或不联合高效价HBIG预防方案可显著提高乙型肝炎患者相关肝移植生存率。
1.肝移植术后乙型肝炎复发机制
HBV相关终末期肝病患者在接受肝移植术后，常常出现移植肝HBV再感染，导致移植肝的肝功能丧失。乙型肝炎复发是肝移植术后1年内患者较常见的死亡原因之一。肝移植术后乙型肝炎复发的主要机制如下：①病毒来源：乙型肝炎复发者的病毒主要来源于血液循环中残留的病毒颗粒、肝外组织中病毒储存池及感染HBV的供肝。②肝移植术前HBV复制状态：HBV DNA阳性者较HBV DNA阴性者复发概率更高，因此，通过抗病毒治疗在术前就将HBV DNA水平降低对防止移植肝HBV再感染十分重要。③免疫抑制剂的应用：肝移植术后免疫抑制剂的应用严重抑制了机体的免疫功能，使机体特异性免疫清除能力下降，易导致乙型肝炎复发。④HBIG及抗病毒药物应用所引发的病毒突变株：病毒突变株的产生可导致预防措施失败，如S区基因变异的HBIG逃逸株和对拉米夫定耐药的HBV YMDD变异株。
肝移植术后乙型肝炎复发后，应停用HBIG，同时加强NAs抗HBV治疗，在免疫抑制剂的使用下，HBV可能对NAs治疗无应答或应答不佳，造成用药选择复杂，因此需完善HBV耐药突变基因检测并适当调整用药，必要时，HBV再感染者可接受再次肝移植。
2.肝移植术后抗病毒耐药的处理
ETV、TDF或TAF是目前被认可的预防肝移植术后乙型肝炎复发的一线药物，其机制为抑制HBV的复制，并且通过降低病毒负载恢复T淋巴细胞对HBsAg的免疫应答。目前的研究数据显示，TDF和ETV耐药发生率最低，ADV和LdT耐药发生率居中，LAM耐药发生率最高。LAM长期应用会引起HBV变异后耐药，导致术后乙型肝炎复发，并且变异的发生随用药时间的延长而增高。
对LAM或LdT耐药的患者，建议换用TDF或TAF。因为ETV对LAM耐药突变毒株的抑制能力较弱，并且易发生ETV耐药，因此，对于LAM耐药患者大多不主张换用ETV。TDF或TAF可明显抑制HBV复制，提高HBeAg阴转率和血清学转换率，改善肝功能，对HBeAg阳性、HBeAg阴性以及LAM引起YMDD耐药突变的CHB患者均有明显疗效。国内一项研究对52例发生LAM耐药患者分别给予TDF单药治疗、LAM联合ADV治疗，TDF单药治疗组在12周、48周HBV DNA阴转率分别为59.1%、95.5%，而LAM联合ADV治疗组则分别为16.7%、43.3%；两组之间疗效存在显著差异，因此针对LAM或LdT耐药者，现不建议LAM联合ADV治疗方案。Lee等进行的多中心回顾性研究，153例LAM耐药患者分别给予TDF单药治疗或TDF+LAM/LdT联合治疗方案，对比评估两种方案之间的疗效和安全性；第12个月实现病毒学完全抑制总概率为91.6%；单药治疗组为88.6%，联合治疗组为92.6%；在HBeAg阴转率、改善肝功能以及病毒学突破方面，两组之间均不存在显著差异，且两组在治疗期间一直未发现肾功能损害，认为TDF单药治疗与TDF联合LAM或LdT治疗抗病毒效果相似。因此建议对LAM或LdT耐药的患者换用TDF或TAF抗病毒治疗方案。
目前临床患者出现ETV、TDF、TAF耐药的情况极其少见，而以往有LAM耐药是ETV耐药的主要危险因素，在该类肝移植前出现LAM耐药患者中，换用TDF或TAF治疗是最佳抗病毒治疗方案。
HBV相关肝移植患者术后定期监测和随访亦十分重要。术后应定期监测肝肾功能、乙型肝炎标志物(包括HBsAg、抗HBs抗体等定量)、HBV DNA、HBV耐药突变基因检测及免疫抑制剂血药浓度，并进行肝脏彩超检查等。术后围手术期内应随时监测各项指标，之后建议监测时间选择为第1个月内每周监测1次，第2～6个月每月监测1次，6个月以后每3个月监测1次。
对于肝移植后乙型肝炎复发的患者，应早期发现并给予积极治疗，措施主要包括支持治疗、肝脏保护、合适正确的抗HBV治疗、免疫抑制剂方案的调整(撤、减、换用免疫抑制剂)及再次肝移植等。
四、乙型重型肝炎(肝衰竭)肝移植的抗病毒治疗展望
乙型肝炎是亚洲地区导致患者肝衰竭的主要原因，临床采用高耐药基因屏障NAs联合或不联合HBIG能有效预防乙型肝炎在移植肝中复发。而主动免疫方法目前还有争议，有待更大的样本研究。基因治疗如反义核苷酸技术、外源基因的转导表达、基因疫苗、基因抗体、基因细胞因子等的治疗为HBV患者肝移植术后预防复发的治疗提供了新的思路及选择，但临床效果和其带来的一些问题尚需进行长期、深入研究。
五、HBV和HCV合并感染患者肝移植术前后的抗病毒治疗
肝移植术前所有HBsAg阳性患者都应该筛查抗HCV，若为阳性需要进一步检测HCV RNA定量。所有HCV RNA定量阳性者均需要进行抗HCV治疗，此类患者有发生HBV再激活的风险。乙型肝炎终末期肝病相关肝移植术前发现HCV RNA阳性者，建议同时行抗HBV以及抗HCV治疗。抗HBV治疗方案建议口服高耐药基因屏障NAs，抗HCV治疗建议应用直接抗病毒药物(direct-acting antivirals，DAAs)，由于肝功能失代偿，患者禁止使用 NS3/4A 蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素；可以选择来迪派韦索磷布韦(基因型1、4、5和6)或索磷布韦维帕他韦(泛基因型)或索磷布韦/达拉他韦(泛基因型)，以及利巴韦林(体重<75kg，1000mg/d；体重≥75kg，1200mg/d)治疗12周。如果患者有利巴韦林禁忌证或无法耐受利巴韦林，则不联合利巴韦林，但疗程延长至24周。肝功能失代偿患者 DAAs 抗病毒治疗期间不良事件发生风险极高，因此应在有HCV治疗经验的中心进行治疗，抗HCV治疗期间需进行严密的监测，如果发生严重失代偿应停止治疗。而针对等待肝移植且MELD评分≥18分的患者应首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗。
对于乙型肝炎相关肝移植后患者发生HCV再感染或复发，及时进行抗HCV治疗与患者的全因死亡密切相关。移植后由于需要长期应用免疫抑制剂，HCV复发或再感染后可以明显加速肝脏纤维化，导致移植肝发生肝硬化甚至肝衰竭。因此，肝移植术后的患者一旦出现HCV RNA阳性，应该及时积极进行抗HCV治疗。(https://www.daowen.com)
参考文献
［1］Trautwein C.Mechanisms ofhepatitis B virus graft reinfection and graft damage after liver transplantation［J］.J Hepatol，2004，41(3)：362-369.
［2］European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines：liver transplantation［J］.J Hepatol，2016，64(2)：433-485.
［3］McCaughan G W.Prevention of post liver transplant HBV recurrence［J］.Hepatol Int，2011，5(4)：876-881.
［4］Samuel D，Muller R，Alexander G，et al.Liver transplantation in European patients with thehepatitis B surface antigen［J］.N Engl J Med，1993，329(25)：1842-1847.
［5］Lam Y F，Seto W K，Wong D，et al.Seven-year treatment outcome of entecavir in a real-world cohort：effects on clinical parameters，HBsAg and HBcrAg levels［J］.Clin Transl Gastroenterol，2017，8(10)：e125.
［6］Ishigami M，Ogura Y，Hirooka Y.Change of strategies and future perspectives againsthepatitis B virus recurrence after liver transplantation［J］.World J Gastroenterol，2015，21(36)：10290-10298.
［7］Gane E J.Ishepatitis B immune globulin still needed after liver transplantation for chronichepatitis B?［J］.Hepatology，2017，66(4):1023-1025.
［8］中华医学会器官移植学分会，中华医学会肝病学分会.中国肝移植乙型肝炎防治指南(2016 版)［J］.临床肝胆病杂志，2017，33(2)：213-220.
［9］Gane E J，Anqus P W，Strasser S，et al.Lamivudine plus low dosehepatitis B immunoglobulin to prevent recurrenthepatitis B following liver transplantation［J］.Gastroenterology，2007，132(3)：931-937.
［10］沈中阳，朱志军，邓永林，等.小剂量HBIg联合核苷类似物预防肝移植术后乙肝复发1506例回顾性分析［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(5)：364-366.
［11］Ku W，Wang U.Efficacy and effectiveness of anti-HBV therapy with early withdrawal of HBIG prophylaxis to prevent HBV recurrence following liver transplantation［J］.Expert Opin Biol Ther，2015，15(5)：665-677.
［12］Cholongitas E.High genetic barrier nucleos(t)ide analogue(s)for prophylaxis fromhepatitis B virus recurrence after liver transplantation：a systematic review［J］.Am J Transplant，2013，13(2)：353-362.
［13］Fung J，Cheung C，Chan S C，et al.Entecavir monotherapy is effective in suppressinghepatitis B virus after liver transplantation［J］.Gastroenterology，2011，141(4)：1212-1219.
［14］Fung J，Wong T，Chok K，et al.Long-term outcomes of entecavir monotherapy for chronichepatitis B after liver transplantation：results up to 8 years［J］.Hepatology，2017，66(4)：1036-1044.
［15］Yoshizawa A，Yamashiki N，Ueda Y，et al.Long-term efficacy ofhepatitis B vaccination as post-transplant prophylaxis inhepatitis B surface antigen(HBsAg)positive recipients and HBsAg negative recipients of anti-hepatitis B core positive grafts［J］.Hepatol Res，2016，46(6)：541-551.
［16］Ishigami M，Honda T，Ishizu Y，et al.Frequent incidence of escape mutants after successfulhepatitis B vaccine response and stopping of nucleos(t)ide analogues in liver transplant recipients［J］.Liver Transpl，2014，20(10)：1211-1220.
［17］Fung J，Chan S C，Cheung C，et al.Oral nucleoside/nucleotide analogs withouthepatitis B immune globulin after liver transplantation forhepatitis B［J］.Am J Gastroenterol，2013，108(6)：942-948.
［18］Lau K C K，Osiowy C，Giles E，et al.Deep sequencing shows low-level oncogenichepatitis B virus variants persists post-liver transplant despite potent anti-HBV prophylaxis［J］.J Viral Hepat，2018，25(6)：724-732.
［19］戚敬虎，鞠金昌，徐雷，等.富马酸替诺福韦二吡呋酯单药治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎的疗效观察［J］.中华肝脏病杂志，2016，24(4)：307-309.
［20］Lee Y B，Jung E U，Kim B H，et al.Tenofovir monotherapy versus tenofovir plus lamivudine or telbivudine combination therapy in treatment of lamivudine-resistant chronichepatitis B［J］.Antimicrob Agents Chemother，2015，59(2)：972-978.
［21］Tenney D J，Levine S M，Rose R E，et al.Clinical emergence of entecavir-resistanthepatitis B virus requires additional substitutions in virus already resistant to lamivudine［J］.Antimicrob Agents Chemother，2004，48(9)：3498-3507.
［22］Belli L S，Perricone G，Adam R，et al.Impact of DAAs on liver transplantation：major effects on the evolution of indications and results.An ELITA study based on the ELTR registry［J］.J Hepatol，2018，69(4)：810-817.
［23］European Association for the Study of the Liver.EASL recommendations on treatment ofhepatitis C 2018［J］.J Hepatol，2018，69(2)：461-511.
［24］Wang C，Ji D，Chen J，et al.Hepatitis due to reactivation ofhepatitis B virus in endemic areas among patients withhepatitis C treated with direct-acting antiviral agents［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2017，15(1)：132-136.