神经系统体格检查
病史采集完成后，随之对患者进行神经系统体格检查(neurological examination)和全身体格检查。
神经系统体格检查包括七部分：一般状态、脑神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。检查前需要准备一些必要的工具。一般情况下，应按身体自上而下的部位顺序检查。对于肢体而言，最好按运动、感觉和反射的顺序检查。
一、一般检查
某些情况下神经系统症状是全身性疾病的部分表现，因此不能忽视全身体格检查。
(一)一般情况
观察患者意识是否清晰，检查是否配合，应答是否切题，有无痛苦面容、异常步态等，观察全身营养状况。
(二)精神状态
观察患者衣着是否整洁，主动和被动接触是否良好，对疾病的自知力是否存在，有无错觉、幻觉、联想散漫、思维迟缓、情感淡漠或倒错、精神运动性兴奋或抑制等。
(三)头部和颈部
1.头颅 观察有无头颅畸形，有无颅骨内陷，有无局部肿块或压痛。对婴幼儿患者注意检查囟门张力，颅缝有无分离，头皮静脉有无怒张。
2.面部 注意有无面部发育异常、血管痣、眼睑水肿、眼球突出、巩膜黄染等。
3.颈部 注意有无头部活动受限或不自主运动。头位异常可见于痉挛性斜颈和强迫头位(由后颅凹占位病变、颈椎疾病等引起)。
4.颅颈部血管杂音 检查时患者取坐位，使用钟形听诊器，在眼眶、颞部、乳突、锁骨上窝和下颌角下方颈总动脉分叉处听诊。
(四)脊柱和四肢
对脊柱应重点观察有无活动受限，如前凸、后凸和侧弯，棘突有无压痛或叩痛，脊柱活动是否诱发或加重疼痛及其部位。注意有无肢体的活动受限，有无发育畸形、肢端肥大和弓形足等。
二、高级神经活动检查
(一)意识障碍及其检查
意识是指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者是指感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等心理活动。
1.以觉醒度改变为主的意识障碍
(1)嗜睡(somnolence)：是一种病理性觉醒障碍，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时即可转醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又继续入睡。
(2)昏睡(stupor)：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。
(3)昏迷(coma)：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。按其程度可分为：
①浅昏迷：表现为睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等)基本保留。
②中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。
③深昏迷：对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则。
(4)昏迷患者的检查：重点检查四方面，即昏迷程度、眼部体征、运动功能和呼吸形式。需要强调的是，在进行检查的同时即应开始对患者的救治。
①昏迷程度：首先观察患者的自发活动和身体姿势，是否有拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外物的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。可给予刺激(棉絮轻触鼻黏膜、针刺皮肤、压迫眶上神经)后观察患者的反射活动。
为了较准确地评价意识障碍的程度，国际通用Glasgow昏迷评定量表。最高得分15分，最低得分3分，分数越低，病情越重。通常情况8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3~5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险。
②眼部体征：
a.瞳孔：对瞳孔大小、形态、对称性以及直接和间接对光反射的检查有重要的价值。一侧瞳孔散大和对光反射消失见于各种原因造成的动眼神经麻痹，以及外伤、手术或白内障等局部病变。一侧瞳孔缩小、上睑下垂和面部无汗(Horner综合征)可能是幕上点位病变压迫下丘脑后最先出现的体征。双侧瞳孔散大和对光反射消失见于严重的中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒。
b.角膜反射：特别注意反射是否对称。如果高位脑桥和中脑未受病变累及，刺激角膜会引起眼球向上活动(Bell现象)。一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或延髓病变，双侧角膜反射消失表明昏迷程度较深。
c.眼球运动：分离性斜视见于脑干不同层面损害和小脑损害。眼球游动提示大脑半球病变而脑干功能保留。眼球浮动提示脑桥下部病变。
③运动功能：判断昏迷患者是否存在肢体瘫痪的方法如下。a.肢体坠落试验：将患者上肢抬高后让其自然下落，瘫痪侧下落速度较快；患者取仰卧位，检查者使其被动屈髋和屈膝后突然松手，瘫痪侧下肢较快坠于床面。b.下肢外旋征：患者仰卧，双下肢伸直位，瘫痪侧下肢外旋。c.痛刺激试验：针刺肢体皮肤，健侧可见回避动作，瘫痪侧回避动作消失或明显减弱。d.肌张力比较：瘫痪侧肢体肌张力异常改变。
④呼吸形式：通过观察患者呼吸形式的变化，可以帮助判断病变部位和病情严重程度。患者是否有过度换气后呼吸暂停、潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)、中枢神经源性过度通气、长吸式呼吸、失调呼吸等。
2.以意识内容改变为主的意识障碍
(1)意识模糊(confusion)：注意力减退，定向障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，嗜睡。对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。
(2)谵妄状态(delirium)：对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。病情夜间加重，白天减轻。发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚。
3.特殊类型的意识障碍
(1)最低意识状态(minimally consciousstate)：意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。
(2)去大脑皮质状态(decorticatestate)：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒-睡眠周期，但时间是紊乱的。患者缺乏随意运动，但原始反射活动保留。情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或自发性强笑。四肢腱反射亢进，病理反射阳性。大小便失禁，腺体分泌亢进。患者表现特殊的身体姿势，双前臂屈曲和内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足跖屈。
(3)植物状态(vegetativestate)：患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可有自发的无意义哭笑，对疼痛刺激有回避动作，存在咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁。缺乏昼醒夜眠节律，觉醒期和睡眠期持续时间长短不定，因此不同于正常觉醒-睡眠周期。持续植物状态(persistent vegetativestate)是指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以上。
知识链接
脑死亡
脑死亡(brain death)是指全脑(包括大脑、小脑和脑干)功能的不可逆性丧失。现代医学观点认为一旦发生脑死亡，即意味着生命的终止。患者必须同时具备三项基本条件：深昏迷、脑干反射全部消失以及无自主呼吸。目前我国尚未颁布脑死亡的判定标准，须待国家有关法规正式实施后才能诊断脑死亡。
(二)言语障碍、失用症、失认症及其检查
失语症和构音障碍是神经系统疾病常见的言语障碍形式，可以是疾病唯一的或首发的症状，也可是多种症状和体征的组成部分。
1.失语症(aphasia) 是指在意识清楚的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢的病变导致的语言表达或理解障碍。
1)失语症的分类
(1)运动性失语：由优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢(Broca zone)病变引起，又称表达性失语或Broca失语。患者能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。
(2)感觉性失语：由优势侧半球颞上回后部的感觉性语言中枢(Wernicke zone)病变引起，又称听感觉性失语或Wernicke失语。患者听力正常，但不能理解他人和自己的言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。
(3)命名性失语：由优势侧半球颞中回后部病变引起。患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。
(4)失写症：由优势侧半球额中回后部病变引起，又称书写不能。患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误，抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。
(5)失读症：由优势侧半球顶叶角回病变引起。患者并无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误，如将“桌子”念成“椅子”，将“上”念成“下”等。重者将口头念的文字与书写的文字匹配的能力也丧失。
2)失语症的检查应首先确定患者意识清楚，检查配合，不存在可能影响检查结果的运动和感觉障碍。包括语言表达能力检查和语言理解能力检查。
2.构音障碍(dysarthria) 是和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。上运动神经元损害，不同部位病变导致的构音障碍特点如下：
(1)上运动神经元损害：单侧皮质延髓束病变造成对侧中枢性面瘫和舌瘫，主要表现为双唇和舌承担的辅音部分不清晰，发音和语音共鸣正常。
双侧皮质延髓束损害导致咽喉部肌肉和声带的麻痹(假性球麻痹)，表现为说话带鼻音、声音嘶哑和言语缓慢。
(2)基底节病变：由于唇、舌肌张力增高以及声带不能完全张开，导致构音缓慢而含糊，声调低沉，发音单调，音节颤抖样融合，言语断节，口吃样重复言语。
(3)小脑病变：小脑蚓部或脑干内与小脑联系的神经通路病变，导致发音和构音器官肌肉运动不协调。表现为构音含糊，音节缓慢拖长，声音强弱不等甚至呈暴发样，言语不连贯，呈吟诗样或分节样，又称共济失调性构音障碍。
(4)下运动神经元损害：支配发音和构音器官肌肉的脑神经核和(或)脑神经，以及司呼吸肌的脊神经病变，可造成弛缓性构音障碍，共同特点为发音费力和声音强度减弱。
(5)肌肉病变：重症肌无力、进行性肌营养不良症或强直性肌病等累及发音和构音相关的肌肉时可造成构音障碍，表现类似下运动神经元损害，按原发病不同伴随其他相应的临床症状。
3.失用症(apraxia) 是后天习得的技能性运动的运用障碍。这种运用能力障碍并非由于肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解困难或注意力差所致。根据症状产生机制不同，将失用症分为意念性失用、意念运动性失用、结构性失用和穿衣失用。前两者又称运用障碍。运用障碍多见于左侧脑损伤，且常合并失语。
失用症检查包括执行指令(嘱其伸手、握拳、吹哨、打电话等)、模仿动作(模仿举手、敬礼、脱衣扣等)和实物演示(嘱其梳头、刷牙、写字、画图、划火柴等)、复制几何图形、复制图画等。
4.失认症(agnosia) 是指患者在意识清楚、基本感知功能正常的情况下，不能通过特定感觉辨识以往熟悉的物体。
(三)记忆和智能障碍及其检查
记忆和智能是认知活动的重要方面，记忆和智能障碍是中枢神经系统疾病的常见和重要表现之一。对记忆和智能障碍的判定及其特点的分析有助于疾病的诊断，因此神经内科医师必须掌握其检查方法。
1.记忆障碍及其检查 记忆是既往经验在脑内贮藏和再现的心理过程，包括信息的识记、保持和再现三个环节。
1)记忆障碍的分类
(1)记忆减退(hypomnesia)：识记、保持和再现能力普遍降低。早期往往表现对日期、年代、专有名词、术语和概念等的回忆障碍，且以近事记忆减退较多见。随病情的进展逐渐波及对远事的回忆。
(2)遗忘(amnesia)：局限于某一事件或某一时期经历回忆的丧失，也即“回忆的空白”。可分为：①顺行性遗忘(anterograde amnesia)指不能回忆疾病发生以后一段时间内所经历的事件。②逆行性遗忘(retrograde amnesia)是指不能回忆疾病发生之前某一阶段经历的事件。③进行性遗忘(retrograde amnesia)是指随病情发展遗忘范围扩大，包括不能回忆的时间段逐渐延长和涉及的经历事件逐渐增加。
(3)错构(paramnesia)：是一种记忆的错误。患者对过去生活中经历事件的时间、地点或人物回忆错误，并坚信是事实，并伴有相应的情感反应。
(4)虚构(confabulation)：也是一种记忆的错误。患者在遗忘的基础上，将过去事实上从未有过的经历说成是确有其事，以此来填补遗忘阶段回忆的空白。
2)记忆的检查方法
(1)单项记忆测验：①数字广度记忆测验：3～12个随机数字，检查者以每秒一个数的速度念出，要求受试者按相同顺序重复。正常成人能够正确复述5～9个数字。②关联词组记忆测验：相关词10对，无关词10对，检查者将每一对词念过后，让受试者复述一遍并尽量记住。然后由检查者说出一对词中的一个，请受试者说出相应的另一个。最后统计正确回答数、错答数和忘记数。可重复检测3次求其均数。正常成人正确回答数：相关词8～10对，无关词7对以上。③图形记忆测验：采用15张简单图形的卡片，将各卡片分别呈现给受试者约5秒，移去卡片后要求受试者将看过的图形默画在一张白纸上。每一默画的图形按错误记分，主要图形保留且容易辨认的错误不超过2处计0分，主要图形保留但容易辨认的错误超过2处计1分，或省略或增添而导致主要图形错误(如将四边形画成五边形或三角形)计2分，图形出现旋转或倒置计3分。15张图形错误分越高表明记忆成绩越差。正常成人15张图形的错误总分<4分。
(2)成套记忆测验：国内常用临床记忆量表(clinicalmemoryscale)和韦氏记忆量表(Wechslermemoryscale)。
2.智能障碍及其检查 智能是指认识客观事物并运用知识解决实际问题的能力，包括：①抽象智能：指理解和运用概念、符号的能力。②机械智能：指理解、创造和运用机械的能力。③社会智能：指在社会环境中采取恰当行为的适应能力。
1)智能障碍的分类
(1)精神发育迟滞(mental retardation)：在胎儿期、出生时或婴幼儿时期，由于各种原因造成脑发育障碍而导致智能水平停滞在一定的阶段。
(2)痴呆(dementia)：脑发育正常成熟后，在成年期由于各种疾病因素造成脑损害而导致智能减退，属于获得性智能障碍。
2)智能的检查方法
(1)一般智能检查：对于无明显脑损害症状的患者通常只需要进行一般智能状况检查。首先询问患者日常生活、社会交往和工作能力有无明显变化，大致了解智能活动的基本情况。再可选择下述检查：①数学计算力，让患者计算11+29、65-7、5×13和58÷2等。②抽象能力，请患者阐述一对词组的相似性，如：橘子/香蕉、马/牛、桌子/书架、牛奶/汽水等。③判断力，如：500g铁和500g棉花重量是否相同？④信息能力，如：请患者说出现任国家主席是谁、前任国家主席是谁、一年有多少个星期以及所在省份的省会城市等。⑤结构性能力，如：请患者画出11点15分的时钟表面，临摹一个简单的三维结构图形等。
(2)成套智能测验：对怀疑存在智能障碍的患者，为评价其严重程度和有利于随访观察，须采用智能量表评定。简易精神状态检查(mini-mentalstate examination，MMSE)由Folstein编制于1975年，是目前国内使用最普遍的认知功能障碍筛查工具之一。我国张明园等修订的中文版，总分范围为0～30分，提出按接受教育程度判定认知功能缺损的分界值：文盲组(未受教育)17分，小学组(受教育年限≤6年)20分，中学及以上组(受教育年限>6年)24分。得分低于按受教育程度分组的分界值提示存在认知功能缺损。
三、脑神经检查
(一)嗅神经检查
嘱患者闭目，并用手指压住一侧鼻孔，然后用醋、酒、茶叶、牙膏等带有气味的物品分别放于鼻孔前，让患者说出所嗅到的气味。同法检查对侧。嗅觉正常时可明确分辨出测试物品的气味。如一侧嗅觉减退或丧失，则为同侧的嗅球、嗅束、嗅丝的损害。
(二)视神经检查
视神经检查包括视力、视野和眼底检查。通过远、近视力表检查视力。视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。检查时一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱患者背光与医师对坐，相距为60～100cm，各自用手遮住相对眼睛(患者遮左眼，医师遮右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，嘱患者一看到棉签即报告，注意手指位置应在检查者与患者之间，如医师视野正常，患者应与检查者同时看到手指，如患者视野变小或异常时应进一步作视野计检查。视野的异常改变提示视神经通路的损害，对定位诊断有重要意义。通过直接检眼镜或裂隙灯显微镜进行眼底检查。
(三)动眼神经检查
动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹。
(四)滑车神经检查
滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害。
(五)三叉神经检查
1.运动功能 三叉神经支配咀嚼肌群，包括颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌。首先观察两侧颞肌有无萎缩，然后以双手同时触摸颞肌或咬肌，嘱患者做咀嚼动作，检查者体会颞肌和咬肌收缩力量的强弱并左右比较。再嘱患者张口，以上下门齿的中缝线为参照，观察下颌有无偏斜。一侧三叉神经运动支病变时，患侧咀嚼肌肌力减弱，张口下颌偏向患侧，病程较长时可能出现肌肉萎缩。
2.感觉功能 用针、棉絮和盛冷、热水的玻璃试管测试面部皮肤的痛觉、触觉和温度觉，注意两侧对比，评价有无感觉过敏、感觉减退或消失，并划出感觉障碍的分布区域。
3.反射
(1)角膜反射：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，避免让患者看见，注意勿触及睫毛、巩膜或瞳孔前面。正常反应为双侧的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射，未触及侧为间接角膜反射。角膜反射的传入通过三叉神经眼支，中枢在脑桥，传出经由面神经，反射径路任何部位病变均可使角膜反射减弱或消失。
(2)下颌反射：嘱患者微张口，检查者将拇指置于患者下颏正中，用叩诊锤叩击手指。反应为双侧颞肌和咬肌的收缩，使张开的口闭合。下颌反射的传入和传出均经三叉神经，中枢在脑桥。正常反射动作不明显，双侧皮质脑干束病变时反射亢进。
(六)展神经检查
展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时眼球外展障碍。
(七)面神经检查
包括运动和味觉检查两部分。运动检查：首先观察患者在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称，如睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。其次可嘱患者作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两侧差异。受损时患侧动作有障碍，常见于面神经瘫痪及脑血管病变。味觉检查：准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辨味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前2/3味觉丧失。
(八)前庭蜗神经检查
听力检查：粗略的检查可用耳语、表音或音叉，准确的检查需借助电测听计。位听神经检查包括听力检查和前庭功能检查，它是用于判断耳蜗及前庭神经是否发生病变的检查。
(九)舌咽神经检查
检查时嘱患者张口，先观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱患者发“ā”音，观察双侧软腭位置是否对称及动度是否正常，悬雍垂偏向健侧。
(十)迷走神经检查
迷走神经有许多功能与舌咽神经密切相关，检查时嘱患者张口发“ā”音，若一侧软腭不能随之上抬及腭垂偏向健侧，则为迷走神经麻痹的表现。
(十一)副神经检查(https://www.daowen.com)
支配胸锁乳突肌和斜方肌的随意运动。一侧胸锁乳突肌收缩使头部转向对侧，双侧同时收缩使颈部前屈；一侧斜方肌收缩使枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩胛并协助上臂上抬，双侧收缩时头部后仰。首先观察患者有无斜颈或塌肩，以及胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩。然后嘱患者做转头和耸肩动作，检查者施加阻力以测试胸锁乳突肌和斜方肌肌力的强弱，并左右比较。
(十二)舌下神经检查
舌下神经检查支配同侧舌肌，其作用是伸舌向前，并推向对侧。检查时嘱患者伸舌，观察有无舌偏斜、舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变。
四、运动系统检查
(一)肌肉容积(muscle bulk)
观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量肢体周径，以便左右比较和随访观察。左右肢体应选择对称点测量周径，以避免测量误差。
(二)肌张力(muscle tone)
肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查时根据触摸肌肉的硬度和被动活动的阻力进行判断。肌张力降低，见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变。肌张力增高，根据肢体被动活动的阻力情况可分为折刀样肌张力增高、铅管样肌张力增高和齿轮样肌张力增高。
(三)肌力(musclestrength)
肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。
1.肌力分级 采用0～5级的6级肌力记录法，具体如表3-1。
表3-1肌力的分级
2.肌群肌力检查方法 检查各关节活动情况，具体如表3-2。
表3-2肌群肌力的检查
3.肌肉肌力检查方法 各块肌肉肌力的检查需要测试相应的具体动作的力量。并非对每一患者均要测试所有肌肉的肌力，需针对病情选择重点检查。
4.轻瘫试验 对轻瘫的患者采用一般方法不能确定时，可进行下述轻瘫试验。
(1)上肢：①上肢平举试验：患者平伸上肢，掌心向上，持续数十秒钟后可见轻瘫侧上肢逐渐下垂，前臂旋前，掌心向内。②数指试验：嘱患者手指全部屈曲，然后依次伸直，做计数动作，或手指全部伸直后顺次屈曲，轻瘫侧动作笨拙或不能。③指环试验：嘱患者拇指分别与其他各指组成环状，检查者以一手指穿入环内快速将其分开，测试各指肌力。
(2)下肢：①外旋征：嘱患者仰卧，双下肢伸直，轻瘫侧下肢呈外旋位。②膝下垂试验：嘱患者俯卧，维持双膝关节屈曲90°，持续数十秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下落。③足跟抵臀试验：嘱患者俯卧，尽量屈曲膝部，使双侧足跟接近臀部，轻瘫侧不能抵近臀部。④下肢下垂试验：嘱患者仰卧，双下肢膝、髋关节均屈曲成直角，数十秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下垂。
(四)共济运动(coordinationmovement)
1.一般观察 观察患者穿衣、扣纽扣、取物、写字和步态等动作的准确性以及言语是否流畅。
2.指鼻试验 嘱患者外展伸直一侧上肢，以示指尖触摸自己的鼻尖，先睁眼后闭眼重复相同的动作。注意两侧上肢动作的比较。小脑半球病变时患侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，并可出现动作性震颤，睁、闭眼无明显差别。感觉性共济失调引起的指鼻不准在睁眼和闭眼时有很大差别，睁眼时动作较稳准，闭眼时很难完成动作(图3-1)。
图3-1指鼻试验的正常和异常表现
3.误指试验 患者上肢向前平伸，示指掌面触及检查者固定不动的手指，然后维持上肢伸直并抬高，使示指离开检查者手指至一定高度的垂直位置，再次下降至检查者的手指上。先睁眼后再闭眼重复相同动作，注意睁、闭眼动作以及两侧动作准确性的比较。前庭性共济失调者，双侧上肢下落时示指均偏向病变侧；小脑病变者，患侧上肢向外侧偏斜；深感觉障碍者，闭眼时不能触及目标。
4.轮替试验 观察患者快速、往复动作的准确性和协调性：①前臂的旋前和旋后，嘱患者用手掌和手背快速交替接触床面或桌面。②伸指和握拳，快速交替进行。小脑性共济失调患者动作缓慢、节律不匀和不准确。
5.跟膝胫试验 嘱患者仰卧，抬高一侧下肢，屈膝后将足跟置于对侧膝盖上，然后贴胫骨向下移动至踝部。小脑性共济失调患者抬腿和触膝时动作幅度大，不准确，贴胫骨下移时摇晃不稳。感觉性共济失调患者难以准确触及膝盖，下移时不能保持和胫骨的接触。
6.反跳试验 嘱患者用力屈时，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人因为对抗肌的拮抗作用而使前臂屈曲迅即终止。小脑病变时缺少对抗肌的拮抗作用，屈肘力量使前臂或掌部碰击到自己的身体。
7.闭目难立征(Rombergsign)：嘱患者双足并拢直立，双手向前平伸，先睁眼后闭眼，观察其姿势平衡。感觉性共济失调患者表现睁眼时能保持稳定的站立姿势，而闭目后站立不稳，称Romberg征阳性。小脑性共济失调患者无论睁眼还是闭眼都站立不稳。一侧小脑病变或前庭病变时向患侧倾倒，小脑蚓部病变时向后倾倒。
(五)不自主运动(involuntarymovement)
观察患者有无不能随意控制的痉挛发作、抽动、震颤、肌束颤动、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛等，观察和询问不自主运动的形式、部位、程度、规律和过程，以及与休息、活动、情绪、睡眠和气温等的关系，并注意询问家族史。
(六)姿势和步态(stance andgait)
观察步态时可嘱患者按指令行走、转弯和停止，注意其起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况。根据需要尚可嘱其足跟行走、足尖行走和足跟挨足尖呈直线行走。常见步态异常有以下几种。
1.痉挛性偏瘫步态 瘫痪侧上肢屈曲、内旋，行走时下肢伸直向外、向前呈划圈动作，足内翻，足尖下垂(图3-2(a))。见于一侧锥体束病变。
2.痉挛性剪式步态 双下肢强直内收，行走时一前一后交叉呈剪刀样，足尖拖地(图3-2(b))。常见于脊髓横贯性损害或两侧大脑半球病态。
3.蹒跚步态 行走时步基增宽，左右摇晃，前扑后跌，不能走直线，犹如醉酒者，故又称为“醉汉步态”(图3-2(c))。见于小脑、前庭或深感觉传导路病变。
4.慌张步态 行走时躯干前倾，双上肢缺乏连带动作，步幅小，起步和停步困难。由于躯干重心前移，致患者行走时往前追逐重心，小步加速似慌张不能自制，又称“前冲步态”(图3-2(d))。见于帕金森病。
5.肌病步态 由于骨盆带肌群和腰肌无力，行走缓慢，腰部前挺，臀部左右摇摆(图3-2(e))。见于肌营养不良症。
6.跨阈步态 足尖下垂，行走时为避免足趾摩擦地面，需过度抬高下肢，如跨越门槛或涉水时之步行姿势(图3-2(f))。见于腓总神经病变。
图3-2异常步态
五、感觉系统检查
检查感觉系统功能时，患者必须意识清楚，且愿意主动配合检查。因此，检查前应当耐心向患者解释检查目的、过程和要求，以取得患者的充分合作。检查应当在安静环境中进行，使患者能够全神贯注，认真回答对各种刺激的感受。检查过程中应嘱患者闭目，切忌暗示性提问，以避免影响患者的真实性感受。检查时应注意两侧对比、上下对比、远端和近端对比，以及不同神经支配区的对比。痛觉检查应先由病变区开始，向健康区移行(如感觉过敏则应由健区向患区检查)。先查出大概范围，再仔细查出感觉障碍的界限，并应准确画图记录其范围，必要时需多次复查核实。
(一)浅感觉
1.痛觉 用大头针轻刺皮肤，询问有无疼痛及疼痛程度。如果发现局部痛觉减退或过敏，嘱患者比较与正常区域差异的程度。
2.触觉 用一束棉絮轻触皮肤或黏膜，询问是否有察觉及感受的程度。也可嘱患者口头计数棉絮接触的次数。
3.温度觉 分别用盛冷水(5～10℃)和热水(40～45℃)的玻璃试管接触皮肤，嘱患者报告“冷”或“热”。
(二)深感觉
1.运动觉 嘱患者闭目，检查者轻轻捏住患者指(趾)的两侧，向上、向下移动5°左右，嘱其说出移动的方向。如果患者判断移动方向有困难，可加大活动的幅度。如果患者不能感受移动，可再试较大的关节，如腕、肘、踝和膝关节等。
2.位置觉 嘱患者闭目，检查者移动患者肢体至特定位置，嘱患者报告所放位置，或用对侧肢体模仿移动位置。
3.振动觉 将振动的音叉放于患者骨隆起处，如足趾、内外踝、胫骨、髌骨、髂嵴、肋骨、脊椎棘突、手指、尺桡骨茎突、锁骨和胸骨等部位，询问有无振动的感觉，两侧对比，注意感受的程度和时限。
(三)复合感觉
1.实体觉 嘱患者闭目，将患者熟悉的常用物体，如钥匙、纽扣、钢笔、硬币或手表等，放在患者手中让其触摸和感受，说出物体的大小、形状和名称。
2.定位觉 嘱患者闭目，用竹签轻触患者皮肤，让患者用手指出触及的部位。正常误差在10cm以内。
3.两点分辨觉 嘱患者闭目，检查者将钝脚的两脚规分开，两脚同时接触患者皮肤。如果患者能感受到两点，则缩小两脚间距离，直到两脚接触点被感受为一点为止，此前一次两脚间距离即为患者所能分辨的最小两点间距离。个体差异较大，注意两侧对比。
4.图形觉 嘱患者闭目，用竹签在患者的皮肤上画各种简单图形，如圆形、方形、三角形等，请患者说出所画图形。
六、反射检查
反射活动的强弱存在个体差异，两侧不对称或两侧明显改变时意义较大。为客观比较两侧的反射活动情况，检查时应做到两侧肢体的姿势一样，叩击或划擦的部位和力量一样。根据反射改变分为亢进、增强、正常、减弱、消失和异常反射等。
(一)深反射
1.肱二头肌肌腱反射(颈5～6，肌皮神经) 患者取坐位或卧位，肘部半屈，检查者将左手拇指或中指置于患者肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击手指(图3-3)。反射活动表现为肱二头肌收缩，前臂屈曲。
2.肱三头肌肌腱反射(颈6～7，桡神经) 患者取坐位或卧位，肘部半屈，检查者以左手托住其肘关节，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱(图3-4)。反射活动表现为肱三头肌收缩，前臂伸展。
3.桡骨膜反射(颈5～8，桡神经) 患者取坐位或卧位，肘部取半屈半旋前位，检查者用叩诊锤叩击其桡侧茎突(图3-5)。反射活动表现为肱桡肌收缩，肘关节屈曲，前臂旋前，有时伴有手指屈曲动作。
4.膝反射(腰2～4，股神经) 患者取坐位时膝关节屈曲90°，小腿自然下垂；仰卧位时检查者左手托其膝后使膝关节呈120°屈曲。叩诊锤叩击膝盖下方的股四头肌肌腱(图3-6)。反射活动表现为股四头肌收缩，小腿伸展。
5.踝反射(骶1～2，胫神经) 患者取仰卧位或俯卧位，屈膝90°；或跪于椅面上。检查者左手使其足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱(图3-7)。反射活动表现为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足跖屈。
6.阵挛 阵挛是腱反射亢进的表现，正常时不出现，见于锥体束病变的患者。常见于：①髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者以一手的拇指和示指按住其髌骨上缘，另一手扶着膝关节下方，突然而迅速地将髂骨向下推移，并继续保持适当的推力，阳性反应为股四头肌有节律地收缩使髌骨急速上下移动(图3-8(a))。②踝阵挛：患者仰卧，检查者以左手托其小腿后使膝部半屈曲，右手托其足底快速向上用力，使其足背屈，并继续保持适当的推力，阳性反应为踝关节节律性地往复伸屈动作(图3-8(b))。
图3-8阵挛的检查方法
(二)浅反射
1.腹壁反射(T7~T12，肋间神经) 患者仰卧，双膝半屈，腹肌松弛。检查者用竹签沿肋缘(T7~T8)、平脐(T9~T10)和腹股沟上(T11~T12)，由外向内轻而快速地划过腹壁皮肤，反射活动表现为上、中、下腹壁肌肉的收缩。
2.提睾反射(L1~L2，闭孔神经传入，生殖股神经传出) 男性患者，仰卧，双下肢微分开。检查者用竹签在患者股内侧近腹股沟处，由上到下或由下而上轻划皮肤。反射活动表现为同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
3.肛门反射(S4~S5，肛尾神经) 患者取胸膝卧位或侧卧位，检查者用竹签轻划患者肛门周围皮肤，反射活动表现为肛门外括约肌的收缩。
(三)病理反射
1.巴宾斯基征(Babinski征) 用竹签轻划患者足底外侧，由足跟向前至小趾跟部转向内侧，正常(阴性)反应为所有足趾的屈曲，阳性反应为趾背屈，其余各趾呈扇形展开(图3-9)。
2.夏道克征(Chaddock征) 用竹签自后向前轻划足背外下缘，阳性反应同Babinski征(图3-10)。
3.欧本海姆征(Oppenheim征) 拇指和示指用力沿径骨前缘自上而下推移至踝上方，阳性反应同Babinski征(图3-10)。
4.高登征(Gordon征) 用手挤压腓肠肌，阳性反应同Babinski征(图3-10)。
5.契夫征(Shaeffer征) 用手捏压跟腱，阳性反应同Babinski征(图3-10)。
6.普瑟征(Pussep征) 用竹签自后向前轻划足背外缘，阳性反应同Babinski征(图3-10)。
7.弓达征(Gonda征) 紧压外侧两趾使之向下，数秒钟后突然放松，阳性反应为趾背屈(图3-10)。
下述Hoffmann征实际上属牵张反射，但阳性反应常提示锥体束病变，因此习惯上也归为病理反射。
8.霍夫曼征(Hoffmann征)(颈7～胸1，正中神经) 检查者以左手握住患者腕上方，使其腕部略背屈，右手示指和中指夹住患者中指第二指节，拇指向下迅速弹刮患者的中指指盖，阳性反应为除中指外其余各指的屈曲动作(图3-11)。
图3-11Hoffmann征的检查方法
七、脑膜刺激征检查
软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，从而产生一系列阳性体征，统称脑膜刺激征。
1.颈强直 患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离(几横指)表示。
2.克尼格征(Kernig征) 患者仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲约90°角，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬，使其被动伸展膝关节。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。
3.布鲁津斯基征(Brudzinski征) 患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈。如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲，则为阳性。
八、自主神经功能检查
(一)一般检查
1.皮肤 注意观察色泽、温度、质地、汗液分泌和营养情况。有无苍白、潮红、发绀、色素沉着或色素脱失；有无局部温度升高或降低；有无变硬、增厚、菲薄或局部水肿；有无潮湿或干燥；有无溃疡或压疮。
2.毛发与指甲 观察有无多毛、脱发及毛发分布异常，有无指甲变形、变脆及失去正常光泽等。
3.括约肌功能 有无尿潴留或尿失禁，有无大便秘结或大便失禁。
(二)自主神经反射
1.眼心反射 压迫眼球引起心率轻度减慢的变化称为眼心反射。嘱患者安静卧床10min后计数1min脉搏。再请患者闭眼后双眼下视，检查者用手指压迫患者双侧眼球(压力不致产生疼痛为限)，20～30s后再计数脉搏。迷走神经功能亢进者每分钟脉搏减慢12次以上，迷走神经麻痹者脉搏无变化，交感神经功能亢进者脉搏不减慢甚至加快。
2.卧立试验 受试者由平卧突然直立，变换体位后如果每分钟脉搏增加超过12次，提示交感神经功能亢进；再由直立转为平卧，变换体位后如果每分钟脉搏减慢超过12次，提示副交感神经功能亢进。
3.皮肤划痕试验 用竹签适度加压在受试者皮肤上划一条线，数秒钟后出现先白后红的条纹为正常。如果出现白色条纹持续时间超过5min，提示交感神经兴奋性增高；如果红色条纹增宽、隆起，持续数小时，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
4.立毛反射 搔划或用冰块刺激受试者颈部(或腋下)皮肤，引起立毛反射，7～10s最明显，15～20s后消失。立毛反射扩展至脊髓横贯性损害的平面即停止，可帮助判断脊髓病灶部位。
(李渤)
能力检测
1.肌力如何分级？
2.简述上下运动神经元损伤的鉴别。
3.简述不同类型感觉障碍的临床定位。