腰椎穿刺和脑脊液检查
脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)是由各脑室微血管内的血浆透过脑室脉络丛后产生的无色透明液体，对中枢神经系统具有重要作用，除保护脑和脊髓免受外来损失，还参与营养代谢，完成神经组织与体液间的物质交换。脑脊液主要由侧脑室脉络丛产生，约占总脑脊液的95%。脑脊液经室间孔进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室正中孔和两个侧孔流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。
成年脑脊液总量为110～200mL，平均量为130mL，每日生产量约500mL。正常情况下血液中的各种成分只能选择性地进入脑脊液中，由脑组织毛细血管内皮细胞紧密连接构成的血脑屏障起到选择性的过滤作用。病理情况下，血脑屏障被破坏及通透性增高，可使脑脊液理化性质、细胞学及微生物学的异常改变。中枢神经疾病患者，在详细询问病史和正确的神经系统检查的基础上，通过脑脊液的颜色、浊度、细胞数目及化学成分的变化，可对神经系统疾病进行诊断和鉴别。
一、腰椎穿刺
腰椎穿刺(lumbar puncture)是神经科临床常用的检查方法之一，主要用于中枢性神经系统疾病诊断及鉴别诊断。腰椎穿刺的操作相对简便易行，但如适应证和禁忌证掌握不当或没有合理处理并发症，可使原有病情加重，甚至危及生命安全。
(一)适应证
(1)中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
(2)脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
(3)肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
(4)测定颅内压或通过注入或放出脑脊液以维持颅内压平衡。
(5)椎管内给药或椎管内注入人工造影剂进行脑、脊髓扫描。
(二)禁忌证
(1)穿刺部位化脓性感染、脊椎结核或开放性损伤。
(2)颅内压明显增高、明显视乳头水肿、有脑疝形成迹象或怀疑后颅窝肿瘤者。
(3)有明显出血倾向或休克等危重患者。
(4)脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
(三)并发症及处理
1.头痛 头痛是腰椎穿刺术后最常见的并发症，是腰椎穿刺后脑脊液的变化和血管扩张引起低颅压综合征所表现出的症状。患者于坐起后头痛明显加剧，平卧或头低位时头痛便缓解。目前认为，头痛的发生与患者的性别(女性多于男性)、年龄、体型相关。另外，穿刺中选用小口径的穿刺针，合理的穿刺方向及采用低枕卧位都能有效降低腰椎穿刺后头痛的发生率。一旦出现头痛等低颅压综合征，可口服补液治疗，严重者可每天静脉滴注生理盐水并服用止痛药。对于保守治疗无效或效果不理想者，可硬膜外间隙注入自体血液补片(AEBP)。
2.脑疝 在颅内压增高的情况下，如果腰椎穿刺放液过多或过快时，在穿刺当时或术后数小时内容易发生脑疝，故应严加注意和防范。因此操作前患者必须做好充分影像学检查，操作者严格掌握腰椎穿刺适应证与禁忌证。有颅内压增高征兆者，可快速静脉输入20%甘露醇等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。一旦出现脑疝，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射高渗利尿脱水剂以降低颅内压，并采用呼吸、心跳支持措施维持生命体征稳定。(https://www.daowen.com)
3.脊髓、神经根症状 多见于脊髓压迫症，因腰椎穿刺放液后导致椎管内脊髓、神经根和脑脊液之间的压力平衡改变所致。可产生根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状，高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停。症状不严重者，可口服补液或向椎管注入生理盐水；疗效不佳或严重者，应请外科会诊后考虑手术处理。
4.其他 并发症 因穿刺不当引起的出血、颅内感染和马尾部的神经根损伤等，相对少见。
(四)操作
通常取弯腰侧卧位(多选用左侧卧位)，从L2至S1间隙选择穿刺点，通常选用腰椎3~4个间隙。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针(小儿用21~22号)沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针4~6cm(小儿3~4cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后(不超过3mL)，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4~6h。若初压超过2.94kPa(300mmH2O)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送检细胞计数及蛋白定量即可。
1.穿刺体位 患者取侧卧位，背部与床边垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利于进针。
2.压力测定 常规采用测压管进行测量，腰椎穿刺成功后接上压力管，叮嘱患者充分放松，脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压。侧卧位的正常压力一般成人为80～180mmH2O，压力大于200mmH2O提示颅内压增高，少于70mmH2O提示颅内压降低。压力增高见于颅内占位性病变、脑水肿、颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑外伤、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高以及心力衰竭、肺功能不全等；颅内压降低主要见于椎管梗阻、脱水、休克、脊髓蛛网膜下腔梗阻和脑脊液渗漏等。
3.压颈试验和压腹试验 脊髓病变怀疑有椎管阻塞可选用压力动力学检查，包括压颈试验和压腹试验。在压颈试验前先做压腹试验，检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，如脑脊液压力迅速上升，解除压迫后压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。如穿刺针不通畅或穿刺不到位，压腹试验CSF压力不升。压颈试验又称奎肯试验(Queckenstedt test)，指腰椎穿刺时，用手同时按压双侧颈静脉或用血压计袖带缚于颈部充气加压，使双侧颈静脉充血，观察颅内压升降情况。正常情况下压颈10s后CSF压力迅速上升100～200mmh2O，解除压颈后，压力迅速下降至初压水平，提示椎管畅通。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升(提示完全梗阻)，或上升、下降缓慢(提示部分梗阻)，称为压颈试验阳性。颅内压升高或怀疑颅后窝有占位性病变者，禁行压颈试验，以免发生脑疝威胁生命。
二、脑脊液检查
(一)脑脊液性状
正常脑脊液为无色透明液体，血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变，区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色则为血性病变。血性脑脊液如离心后变为无色，可能为新鲜出血或穿刺损伤；离心后为黄色则为陈旧出血。脑脊液浑浊呈云雾状，多为细菌感染导致细胞数增多所致，见于细菌性脑膜炎；结核性脑膜炎抽取的脑脊液放置后可见纤维蛋白膜现象；化脓性脑膜炎的脑脊液如米汤样。
(二)脑脊液实验室检查
1.细胞数和白细胞检查 正常CSF白细胞数为(0～5)×106/L，主要为单核细胞。白细胞数增加多见于脑膜、脊髓膜和脑实质的炎性病变；白细胞明显增加且以多个核细胞为主见于急性化脓性脑膜炎；白细胞轻度或中度增加，且以单个核细胞为主，见于病毒性脑炎；大量淋巴细胞或单核细胞增加为主多为亚急性或慢性感染；脑的寄生虫感染时可见较多的嗜酸性粒细胞。
2.蛋白质检查 腰椎穿刺脑脊液的正常蛋白质含量为0.15～0.45g/L(15～45mg/dL)，蛋白质明显增高常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、格林巴列综合征、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及椎管梗阻等，CSF蛋白质降低见于腰穿或硬膜损伤引起脑脊液丢失、极度虚弱和营养不良者。
3.糖检查 脑脊液中糖含量正常值为2.5～4.4mmol/L(50～75mg/dL)，为血糖的50%～70%。糖含量显著降低见于化脓性脑膜炎，轻至中度降低见于结核性或真菌性脑膜炎(特别是隐球菌性脑膜炎)以及脑膜癌病；糖含量增高见于糖尿病。
4.病原学检查 如脑脊液涂片发现致病细菌、真菌、寄生虫及脱落肿瘤细胞等，可提供病原学诊断。
5.酶学检查 正常的脑脊液中的谷草及谷丙转氨酶(GOT、GPT)、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸磷酸激酶(CK)含量均显著低于血清。患有某些中枢神经系统疾病时，脑脊液的酶含量可增高，但缺乏特异性；多发性肌炎CK常增高。