颅内压增高和脑疝
颅内压(intracranial pressure)是指颅腔内容物对颅腔内壁的压力。脑脊液循环通畅时，通常以侧卧位腰段蛛网膜下腔穿刺的脑脊液静水压力为代表，正常为80～180mmH2O，女性稍低，儿童40～100mmH2O。
颅腔内容物与颅腔容积相适应是维持正常颅内压的条件。颅腔内容物主要为脑组织、脑脊液和血液，三者的体积分别占颅腔容积的80%～90%、10%和2%～11%。脑脊液是颅内三种内容物中最易改变的成分，因此在颅腔空间代偿功能中发挥较大的作用；脑的自动调节功能(压力和代谢)主要是通过改变脑血流量来发挥作用的；而脑组织是相对恒定的，不会迅速改变体积来适应颅内压力的改变。三种内容物中任何一种体积变化必然导致其他两种内容物代偿性改变，以确保颅内压力的稳定。但是，这种空间的代偿能力是有限的，当超过一定范围后，就会导致颅内压的异常。
一、颅内压异常
(一)颅内压增高
颅内压增高(intracranialhypertension)是指在病理状态下颅内压力超过200mmH2O，常以头痛、呕吐、视乳头水肿为主要表现，多为颅腔内容物的体积增加并超出颅内压调节代偿的范围，是颅内多种疾病所共有的临床综合征。
1.颅内压增高的常见机制和病因
(1)脑组织体积增加：指脑组织水分增加导致的体积增大，即脑水肿，是颅内压增高的最常见原因。根据脑组织水肿机制的不同分为以下两种。
①血管源性脑水肿：临床最常见，为血管屏障破坏所致，以脑组织间隙的水分增加为主，常见于颅脑损伤、炎症、脑卒中及脑肿瘤等。
②细胞毒性脑水肿：由缺氧、缺血、中毒等原因所致的细胞膜结构受损，水分聚积于细胞内，常见于窒息、一氧化碳中毒、尿毒症、肝性脑病、药物及食物中毒等。
(2)颅内占位性病变：为颅腔内额外增加的颅内容物，病变可为占据颅内空间位置的肿块，如肿瘤(原发或者转移)、血肿、脓肿、肉芽肿、脑脊液通路梗阻等。
(3)颅内血容量增加：见于引起血管床扩张和脑静脉回流受阻的各种疾病，如各种原因造成的血液中二氧化碳蓄积、严重颅脑外伤所致的脑血管扩张、严重胸腹挤压伤所致上腔静脉压力剧增及颅内静脉系统血栓形成等。
(4)脑脊液增加(脑积水)：①脑脊液的分泌增多，如脉络丛乳头状瘤；②吸收障碍，如蛛网膜下腔出血后红细胞阻塞蛛网膜颗粒；③循环受阻，如发育畸形(导水管狭窄或闭锁，枕骨大孔附近畸形等)、肿瘤压迫、炎症、出血后粘连阻塞脑脊液循环通路所致。
(5)颅腔狭小：见于颅缝过早闭合致颅腔狭小的狭颅症等。
2.颅内压增高的类型
(1)弥漫性颅内压增高：多由弥漫性脑实质体积增大所致，其颅腔部位压力均匀升高而不存在明显的压力差，故脑组织无明显移位，即使颅内压力很高，也不至于发生脑疝。解除压力后，神经功能恢复也较快。见于弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水、蛛网膜下腔出血等。
(2)局限性颅内压增高：多由颅内局灶性病变所致，其病变部位压力首先增高，与邻近脑组织形成压力差，脑组织通过移位将压力传递至邻近部位，故易发生脑疝。压力解除后，神经功能恢复较慢。见于颅内占位性病变、大量脑出血、大面积脑梗死等。(https://www.daowen.com)
3.颅内压增高的临床表现临床上根据颅内压增高的速度将颅内压增高分为急性和慢性两类，具体临床表现及鉴别见表6-1。
表6-1急性和慢性颅内压增高临床表现及鉴别
4.良性颅内压增高 良性颅内压增高(benign intracranialhypertension)是指以颅内压增高为特征的一组综合征，又称为假脑瘤。临床表现为颅内压增高，伴头痛、呕吐及视力障碍，神经系统检查除视乳头水肿、展神经麻痹外，无其他神经系统定位体征，腰穿压力>200mmH2O，头颅CT或MRI显示无脑室扩大或颅内占位病变，预后良好。
主要病因如下：①内分泌和代谢紊乱，如肥胖、月经不调、妊娠或产后(除外静脉窦血栓)、肾上腺功能亢进、甲状腺功能减低等；②颅内静脉窦血栓形成；③药物及毒物，如维生素A、四环素等；④血液及结缔组织病；⑤脑脊液蛋白含量增高，如脊髓肿瘤和多发性神经炎；⑥其他疾病，如假性脑膜炎、空蝶鞍综合征及婴儿期的快速增长等；⑦原因不明。
(二)颅内压降低
颅内压降低(intracranialhypotension)是指脑脊液压力降低(低于60mmH2O)而出现的一组综合征又称低颅压。临床常有头痛、头晕、恶心、呕吐、疲倦乏力、精神障碍等。常见病因为长期使用脱水剂、胰岛素休克治疗后、颅内血管痉挛致脉络丛分泌受抑制使脑脊液分泌过少有关。
二、脑疝
脑疝(brainherniation)是颅内压增高的严重后果，是部分脑组织因颅内压力差而造成移位，当移位超过一定的解剖界限时则称为脑疝。脑疝是神经系统疾病最严重的症状之一，若不及时发现或救治，可直接危及生命。临床上最常见、最重要的是小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。
(杜平)
能力检测
1.简述嗜睡、昏睡与昏迷的临床表现及鉴别。
2.简述上、下运动神经元性瘫痪的临床表现与比较。
3.简述共济失调的分类与临床表现。
4.简述临床常见失语症的临床特点。