颅内静脉系统血栓形成
颅内静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成。本组疾病的特点为病因复杂，发病形式多样，临床表现无特异性，诊断困难，容易漏诊误诊。随着MRI、MRA及MRV(磁共振静脉血管成像)的广泛应用，诊断水平不断提高，该组疾病的检出率较过去显著增高。CVT在各年龄组、男女两性均可患病，青年更常见。
一、病因与发病机制
病因主要分为感染性和非感染性。20%～35%的患者原因不明。
(一)感染性可分为局限性和全身性
1.局限性 头面部的化脓性感染，如面部危险三角区皮肤感染、中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、齿槽感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎等。感染常引起海绵窦、横窦、乙状窦血栓形成。发病机制为头面部感染通过面静脉直接累及相应海绵窦，或由于感染部位(如乳突小房)毗邻相应的静脉窦(如横窦和乙状窦)，感染可穿过颅骨到达相应静脉窦而引起感染性血栓形成。
2.全身性 由各种血行感染所致。
(二)非感染性也可分为全身性和局限性
1.全身性 与下述多科情况有关。
(1)妇产科：妊娠、产褥期、口服避孕药等。
(2)外科：任何类型手术后。
(3)内科：严重脱水、休克、恶病质、心功能不全、一些血液病(如红细胞增多症、镰状细胞贫血、恶性贫血、白血病、凝血障碍性疾病、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏症、凝血因子Ⅴ阳性)及高同型半胱氨酸血症等。
这些因素常导致血液呈高凝状态、血流淤滞，容易诱发静脉血栓形成。此类病因多引起上矢状窦血栓形成，并常伴发大脑上静脉血栓形成。
2.局限性 多见于头外伤(开放性或闭合性、伴有或不伴有骨折)、脑肿瘤、脑外科手术后等。
二、病理
静脉窦内可见凝固的血块或脓液，受损静脉窦引流区出现血管怒张、淤血和脑组织水肿。脑组织可见点状出血灶、出血性梗死或脑软化。感染性血栓时，感染可扩散到周围而引起局限性或弥漫性脑膜炎、脑脓肿或脑梗死。
三、临床表现
CVT的临床表现复杂而不典型，大多为亚急性或慢性起病。头痛是最常见的症状，见于近90%的患者。CVT所致头痛常为弥漫性且常有数天至数周的进行性加重，少数患者可表现为霹雳样头痛或偏侧头痛。其他常见症状和体征包括眼底视神经盘水肿、局灶神经体征、癫痫(40%的患者可有痫性发作，围产期甚至高达76%)及意识改变等。不同部位的CVT临床表现有不同特点。
1.海绵窦血栓形成(cavernoussinus thrombosis) 多由眶周、鼻部及面部的化脓性感染或全身性感染所致，可有面部“危险三角”部位疖肿的挤压史。病变累及一侧或两侧海绵窦，常急性起病，出现发热、头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状。眼眶静脉回流障碍可致眶周、眼睑、结膜水肿和眼球突出。可出现多个脑神经如动眼神经、滑车神经、展神经和三叉神经第1、2支受损，表现为瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各方运动受限或固定、三叉神经第1、2支分布区痛觉减退、角膜反射消失等。进一步加重可引起视神经盘水肿、视力障碍。颈内动脉海绵窦段感染和血栓形成，可出现颈动脉触痛及颈内动脉梗塞的临床表现，如对侧偏瘫和偏身感觉障碍。严重者可并发脑膜炎。
2.上矢状窦血栓形成(superiorsagittalsinus thrombosis) 上矢状窦受累最常见，多发生于产褥期，常见于产后1～3周的产妇。在妊娠、口服避孕药、婴幼儿或老年人严重脱水、感染或恶病质等情况下也可发生，多为非感染性血栓。
急性或亚急性起病，最主要的临床表现为颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐、视神经盘水肿等。33%的患者仅表现为不明原因的颅内高压，视神经盘水肿可以是唯一的体征。上矢状窦血栓形成患者，可出现癫痫发作或精神障碍。多数患者血栓可累及一侧或两侧侧窦而主要表现为颅内高压。血栓部位靠上矢状窦后方者，颅内高压更为明显，可出现不同程度的意识障碍。血栓延伸到皮质特别是运动区和顶叶的静脉很常见，其特点为急性或进行性发生的局灶性运动或感觉障碍，下肢更易受累，并伴局灶或全面的癫痫发作。旁中央小叶受累可引起小便失禁及双下肢瘫痪。婴儿可表现喷射性呕吐，颅缝分离，囟门紧张和隆起，囟门周围及额、面、颈枕等处的静脉怒张和迂曲。老年患者一般仅有轻微头昏、眼花、头痛、眩晕等症状，诊断困难。腰穿可见脑脊液压力增高，蛋白和白细胞也可增高。
3.侧窦血栓形成(lateralsinus thrombosis) 侧窦包括横窦(transverse portion of lateralsinus)和乙状窦(sigmoid portion of lateralsinus)。因与乳突邻近，化脓性乳突炎或中耳炎常引起乙状窦血栓形成。
侧窦血栓形成的临床表现如下：①颅内高压症状是最主要的症状，表现为头痛、呕吐、视神经盘水肿。②局灶神经症状：血栓扩展至上岩窦及下岩窦，可出现同侧三叉神经及展神经损害症状；血栓延伸至颈静脉，可出现包括舌咽、迷走及副神经损害的颈静脉孔综合征，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、心动过缓和耸肩转头无力等症状。③化脓性乳突炎或中耳炎症状：发热、寒战、外周血白细胞增高。患侧耳后乳突部红肿、压痛、静脉怒张等。感染扩散可并发化脓性脑膜炎、硬膜外(下)脓肿及小脑、颞叶脓肿。
4.大脑大静脉(Galen静脉) 血栓形成大脑大静脉是接受大脑深静脉回流的主干静脉，大脑大静脉血栓形成多为非感染性静脉血栓，主要累及间脑、基底节、内囊等深部结构，常为双侧病变，多表现为颅内高压症状：头痛、呕吐、视神经盘水肿。可出现嗜睡、精神症状、反应迟钝、记忆力和计算力及定向力减退、手足徐动或舞蹈样动作等锥体外系表现。病情危重，严重时出现昏迷、高热、痫性发作、去脑强直甚至死亡。
5.直窦血栓形成 多为非炎性，病情进展快，迅速累及大脑大静脉和基底静脉，导致小脑、脑干、丘脑、基底节等深部结构受损，临床少见但病情危重。多为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、癫痫发作、颅内高压、脑疝等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮质状态甚至死亡，部分以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。存活者多遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外系症状。
四、辅助检查(https://www.daowen.com)
CVT缺乏特异性临床表现，只靠临床症状和体征诊断困难。辅助检查特别是影像学检查对诊断的帮助至关重要，并有重要的鉴别诊断价值。
1.脑脊液检查 主要表现是压力增高，早期常规和生化一般正常，中后期可出现脑脊液蛋白轻中度增高，发现红细胞提示有出血。感染性CVT患者早期即可出现白细胞增高，多见于海绵窦、侧窦血栓形成。若临床高度怀疑侧窦血栓形成时，可谨慎做压颈试验，但应避免诱发脑疝。压颈试验包括如下两种：①Crowe征：压迫对侧颈静脉时，出现面部和头皮静脉扩张，为Crowe征阳性。②Tobey-Aye征：压迫病变侧颈静脉脑脊液压力不升高，而压迫对侧颈静脉脑脊液压力迅速升高为Tobey-Ayer征阳性。此二征阳性提示有侧窦血栓形成。若此二征阴性，也不能完全排除侧窦血栓形成，还需结合其他检查。除非临床怀疑脑膜炎，否则脑脊液检查对有局灶性神经系统功能异常和影像学上已确定CVT诊断的患者通常没有帮助。对急性头痛就诊的患者，腰穿初压增高可能是诊断CVT的一个线索。
2.血液学检查 D-二聚体升高可作为CVT辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVT。对怀疑CVT的病人，应该做由全血细胞计数、生化、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间组成的常规血液检查。
3.影像学检查
(1)脑CT及CT静脉血管成像(CTV)：大约仅有30%的CVT患者在CT上有异常所见。在上矢状窦血栓形成的早期，部分患者CT强化扫描可见空三角征，即静脉窦壁显示为高密度的三角形边，其中为等密度的血凝块。直窦、Galen静脉表现为条索征，但并不具特征性。CT的间接征象是脑梗死或出血性梗死。CTV可显示梗死部位的静脉和静脉窦影像缺失或不清楚，而侧支静脉血管则显像清楚。
(2)磁共振(MRI)及磁共振静脉血管成像(MRV)：脑MRI在初期可见T1加权像正常的血液流空现象消失，呈等T1和短T2的血管填充影。1～2周后，高铁血红蛋白增多，T1、T2像均呈高信号。晚期流空现象再次出现。MRI还可显示脑梗死灶。MRV被认为是目前最好的无创性脑静脉成像诊断方法，对较大的脑静脉和静脉窦病变显示较好。急性期(0～3天)，血栓静脉表现呈等T1、短T2信号；亚急性期(3～15天)，表现为长T1、长T2信号；慢性期(15天以后)，梗死血管出现不同程度再通，可见流空现象。结合MRI诊断可靠性更高。
(3)脑血管造影：数字减影脑血管造影(DSA)包括经动脉顺行性造影及经静脉窦逆行造影，DSA可直接显示血栓的部位和轮廓，是CVT诊断的金标准。但由于是有创性检查，且价格昂贵，在临床的应用受到一定限制。
五、诊断及鉴别诊断
对单纯颅内压增高、伴或不伴神经系统局灶体征者，或以意识障碍为主的亚急性脑病患者，均应考虑到脑静脉系统血栓形成的可能。结合CTV、MRV，尤其是DSA检查可帮助确诊。
海绵窦血栓形成的诊断可根据眼球突出、水肿、眼球各方向运动受限，特别是由一侧眼球波及对侧眼球时可以确诊。但有时需与眼球突出和眼球运动受限的其他疾病相鉴别，如眼眶内球后蜂窝组织炎、球后占位性病变、视神经孔处胶质细胞瘤、骨膜下脓肿等。两侧眼球突出还应与甲状腺功能亢进相鉴别。
上矢状窦及侧窦血栓形成可仅表现为颅内高压征象，需与颅内占位病变如血肿、肿瘤、脓肿等相鉴别。伴乳突炎、中耳炎及败血症者要考虑侧窦血栓形成的可能。若腰穿时病变侧压颈试验脑脊液压力不上升、脑脊液呈血性或黄变，要高度怀疑乙状窦血栓形成。婴儿患严重贫血、腹泻、营养不良、衰竭时，或产妇在分娩1～3月内发生颅内高压或昏迷、肢体局限性抽搐或瘫痪时，要考虑上矢状窦血栓形成。
六、治疗
包括病因治疗、对症治疗、特异性治疗和远期治疗等。
(一)病因治疗
对感染性CVT主要是尽早针对病原菌使用敏感、足量、足疗程的抗生素及处理原发病灶，原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以彻底清除感染来源。对非感染性CVT要根据已知或可能的病因进行相应治疗并纠正脱水、增加血容量、降低血黏度、改善脑血液循环等治疗。
(二)对症治疗
为治疗和预防CVT患者的临床并发症，最好将患者收住到卒中单元。有脑水肿、颅内高压者，应积极行脱水降颅压治疗，常用甘露醇快速静脉滴注，可加利尿剂辅助脱水，应注意血液黏度、电解质及肾脏功能，也可用乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，颅压过高危及生命时可行颞肌下减压术；癫痫发作者给予抗癫痫治疗，在没有抽搐发作的情况下，不建议对CVT患者常规应用预防性抗癫痫药物。高热患者应予以物理降温，对意识障碍的患者应加强基础护理及支持治疗，并预防并发症。
(三)特异性治疗
针对血栓本身的抗凝和溶栓或机械取栓治疗，理论上可解除静脉闭塞、恢复血流再通。但临床随机对照试验的证据并不多，直到目前仍有争议，具体方法也不统一。
1.抗凝 肝素类抗凝药物治疗脑静脉系统血栓形成目的在于阻止血栓扩大，使闭塞的血管部分或完全再通。目前国内外倾向性的意见是肝素抗凝治疗可能是安全、有效的，急性期可静脉给予普通肝素或皮下注射低分子肝素。无论是否存在颅内出血，采用按剂量调节的普通肝素或基于体重剂量的低分子肝素起动抗凝治疗是合理的，后续应用口服维生素K拮抗剂(如华法林)，疗程应根据血栓形成倾向和复发风险大小而定，一般为3～6个月。
2.溶栓或机械取栓 对脑静脉系统血栓形成进行全身静脉给药的溶栓疗法，由于局部药物浓度低且易致颅内出血，现已极少应用。对病情严重者，经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者，可在有技术和监护的条件下慎重实施血管内介入局部溶栓治疗。对于治疗前已存在颅内出血或其他方法无效的CVT患者，经导管机械取栓术也可作为一种选择。但上述疗法效果待评价，技术难度较大，仅适用于有条件的医院。
(四)远期治疗
停用避孕药，治疗原发病和危险因素，继续口服抗凝剂3～6个月，JNR目标值2.0～3.0。