蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔者。
一、病因
蛛网膜下腔出血的病因有多种：①颅内动脉瘤最常见，占50%～85%；②脑血管畸形主要是动静脉畸形(AVM)，青少年多见，约占2%；③脑底异常血管网病(moyamoya病)约占 1%；④其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等；⑤部分患者出血原因不明，如原发性中脑周围出血。
危险因素：颅内动脉瘤破裂出血的主要危险因素包括高血压、吸烟、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤较大(如直径大于7mm)、多发性动脉瘤、拟交感药物(如可卡因)等。吸烟者与不吸烟者相比其动脉瘤更大，且更常出现多发性动脉瘤。
二、发病机制
动脉瘤可能由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者的联合作用所致。动脉瘤的发生存在一定程度的遗传倾向和家族聚集性，在有动脉粥样硬化、动脉瘤家族史及多囊肾患者中，动脉瘤患病率较高；在SAH患者的一级亲属中，约4%有动脉瘤。但目前认为颅内动脉瘤不完全是先天性异常，相当一部分是在后天长期生活中发展起来的。脑动静脉畸形是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱易破裂。过去认为，动静脉畸形破裂是蛛网膜下腔出血的第二常见原因，近年来的研究发现，动静脉畸形破裂多导致脑内血肿，仅极少数(<5%)出现蛛网膜下腔出血而不伴脑内血肿。
病变血管可自发破裂，或因血压突然增高及其他不明显的诱因而导致血管破裂，血液进入蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速播散，刺激脑膜引起脑膜刺激征。颅内容量增加引起颅内压增高，甚至脑疝。在脑室和脑底凝固的血液可阻塞脑脊液循环通路，使其吸收和回流受阻引起梗阻性脑积水，或引起蛛网膜粘连。后交通动脉瘤的扩张或破裂出血可压迫邻近的动眼神经，产生不同程度的动眼神经麻痹。血细胞释放的血管活性物质可引起血管痉挛，严重者发生脑梗死。血液刺激下丘脑可引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱等。
三、病理
动脉瘤好发于Willis环及其附近的分支，尤其是动脉的分叉处。动脉瘤破裂最常发生在以下部位：①后交通动脉和颈内动脉交界处，约为40%；②前交通动脉和大脑前动脉约为30%；③大脑中动脉在外侧裂的第一个主要分支处，约为20%；④后循环动脉瘤多发生在基底动脉尖或椎动脉与小脑后下动脉连接处，约为10%。约20%的患者有2个或2个以上的动脉瘤，多位于对侧相同动脉，称为镜像动脉瘤。动脉瘤形状通常不规则，管壁可薄如纸张，较大的动脉瘤可有凝血块填充。破裂处多在瘤顶部，流入蛛网膜下腔的血液多沉积在脑底部各脑池中。大量出血时，血液可形成一层凝块将颅底的脑组织、血管及神经覆盖。有时血液可进入动脉瘤附近的脑实质而形成脑内血肿，多见于额颞叶。在出血较多处可能发现破裂的动脉瘤。出血量大时血液充填各脑室，导致脑脊液回流障碍而出现急性梗阻性脑积水、脑室扩大，脑膜可表现为无菌性炎症反应。
四、临床表现
(一)性别、年龄
各年龄段及两性均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。
(二)起病情况
突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头痛是常见的起病方式。患者常能清楚地描述发病时间和情景。情绪激动，剧烈运动，如用力、咳嗽、排便、性生活等是常见的发病诱因。
(三)临床表现
突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作；也可以头昏、眩晕等症状起病。
发病数小时后可见脑膜刺激征(颈强直、Kernig征、Brudzinski征)阳性，部分患者检查可发现玻璃体膜下出血、视神经盘水肿或视网膜出血，少数可出现局灶性神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、轻偏瘫、失语或感觉障碍等。
部分患者特别是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，精神症状可较明显。原发性中脑周围出血患者症状较轻，CT表现为中脑或脑桥周围脑池积血，血管造影未发现动脉瘤或其他异常，一般不发生再出血或迟发性血管痉挛等情况，临床预后良好。
(四)主要并发症
1.再出血 一种严重的并发症。再出血的病死率约为50%。发病后12h内再出血的风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。累计再出血率于病后24h为4%～14%，14天为20%～25%，1个月时为30%，6个月时为50%，以后每年为2%～4%。临床表现为在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状和体征加重或重新出现等。确诊主要根据上述临床表现、CT显示原有出血的增加或腰穿脑脊液含血量增多等。入院时昏迷或神经功能状态差、高龄、女性及收缩压超过160mmHg的患者再出血的风险较大。
2.脑血管痉挛 20%～30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后3～5天开始，5～14天为高峰期，2～4周后逐渐减少。缺血症状的发生与初期CT显示脑池积血的量有关。临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征(如偏瘫)或两者均有。动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。
知识链接
蛛网膜下腔出血的临床分级
(1)临床常用Hunt和Hess分级法(表9-2)，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。
表9-2Hunt和Hess分级法
(2)根据格拉斯哥昏迷评分(Glasgow comascale)和有无运动障碍制订的世界神经外科联盟分级法(WFNS分级)(表9-3)，目前也广泛应用于临床。
表9-3WFNS分级法
3.脑积水 15%～87%的患者可出现急性梗阻性脑积水，多发生于出血后1周内，因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路所致。轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和近记忆损害，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水，大部分可因出血被吸收而好转，仅3%～5%的患者在SAH后遗留交通性脑积水，表现为精神障碍或痴呆、步态异常和尿失禁，脑脊液压力正常，故也称为正常颅压脑积水。头颅CT或MRI显示脑室扩大。
4.其他 SAH后，5%～10%的患者出现癫痫发作，其中2/3发生于1个月内，其余发生于 1年内。5%～30%的患者出现低钠血症。主要由抗利尿激素分泌改变和游离水潴留引起。少数严重患者因丘脑下部损伤可出现神经源性心功能障碍和肺水肿，与儿茶酚胺水平波动和交感神经功能紊乱有关。
五、辅助检查
1.头颅CT 诊断SAH的首选方法，CT平扫最常表现为基底池弥散性高密度影像。严重时血液可延伸到外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、脑室系统或大脑凸面。血液的分布情况可提示破裂动脉瘤的位置：动脉瘤位于颈内动脉段常表现为鞍上池不对称积血；位于大脑中动脉段多见外侧裂积血；位于前交通动脉段则是前纵裂基底部积血；而脚间池和环池的积血，一般无动脉瘤，可考虑为原发性中脑周围出血。CT还可显示局部脑实质出血或硬膜下出血、脑室扩大、较大而有血栓形成的动脉瘤和血管痉挛引起的脑梗死。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血等。CT对蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24h内为90%～95%，5天为85%，2周后低于30%。
2.头颅MRI 当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。由于血红蛋白分解产物如氧合血红蛋白和正铁血红蛋白的顺磁效应，4天后，T1像能清楚地显示外渗的血液。T1像血液的高信号表现可持续至少2周，FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1～2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。
3.脑脊液(CSF)检查 CT检查已确诊者，腰穿不作为常规检查。但如果出血量少或距起病时间较长，CT检查无阳性发现时，临床疑为蛛网膜下腔出血而且病情允许时，则需行腰穿检查CSF，最好于发病12h后进行腰穿，以便与穿刺伤鉴别。SAH时CSF呈均匀一致的血性，压力增高；初期红、白细胞比例为700∶1，与外周血相似，数天后白细胞数可增加；蛋白含量可增高，糖和氯化物无明显变化。出血12h后CSF 出现黄变，送检的脑脊液离心后上清液呈黄色；而穿刺伤常表现为不均匀的血性脑脊液，上清液为无色。CSF中发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红素结品的吞噬细胞时也提示SAH。如果没有再出血，脑脊液的红细胞和黄变现象多于出血后2～3周消失。
4.脑血管影像学检查 有助于发现颅内动脉瘤和发育异常的血管。
(1)脑血管造影：确诊SAH特别是颅内动脉瘤病因最有价值的方法。数字减影血管造影(DSA)效果最好，可清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。血管畸形和烟雾病也能清楚显示。关于造影的最佳时机，尚有争议，多数认为在条件具备、病情允许时应争取尽早行全脑血管造影，以确定出血原因、决定治疗方法和判断预后。造影时机一般在出血3天内或3～4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。
(2)CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)：无创性的脑血管显影方法，但敏感性和准确性不如DSA。主要用于有动脉瘤家族史或有动脉瘤破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。(https://www.daowen.com)
5.经颅多普勒(TCD) 可动态检测颅内主要动脉流速，发现脑血管痉挛倾向和痉挛程度。但因10%的患者没有合适的骨窗且其准确性极大地依赖于操作者的技术水平，结果可靠性有限。
六、诊断
根据突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及头颅CT相应改变可诊断为蛛网膜下腔出血。如果CT未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰穿CSF呈均匀一致血性、压力增高等特点考虑蛛网膜下腔出血的诊断。
确定蛛网膜下腔出血的诊断后，应进一步进行病因诊断，如安排脑血管造影、MRI及血液等检查，以便进行病因治疗。
七、鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血与其他脑卒中的鉴别常见脑血管病的鉴别见表9-4。
表9-4常见脑血管病的鉴别
2.蛛网膜下腔出血与脑膜炎相鉴别 结核性、真菌性、细菌性或病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征。尤其是SAH发病后1～2周，脑脊液黄变，白细胞增多，因吸收热体温可达37～38℃，更应与脑膜炎，特别是结核性脑膜炎相鉴别。根据脑膜炎发病一般不如SAH急骤、病初先有发热、脑脊液有相应的感染性表现、头颅CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。
3.其他 某些老年患者，头痛、呕吐均不明显，主要以突然出现的精神障碍为主要症状，应注意鉴别。
八、治疗
治疗目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。
1.一般处理及对症治疗 SAH患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。安静卧床休息，避免情绪激动和用力(如咳嗽或用力大便)，保持大便通畅。烦躁者可给予安定类药物镇静；镇痛、镇咳药物可用于有相应症状者；高热者给予物理降温；注意液体出入量平衡，纠正水、电解质紊乱；避免输注低张液体；血糖>10mmol/L时行降糖治疗；慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物；痫性发作时可以短期应用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠等。戒烟，禁酒。
2.降低颅内压 对有颅内压增高者，适当限制液体入量，防治低钠血症等有助于降低颅内压。临床常用脱水剂降颅压，可用甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。伴发体积较大的脑内血肿时，可手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。
3.防治再出血
(1)安静休息：卧床休息，减少探视，最好能保持环境安静和避光。避免用力和情绪波动。及时应用镇静、镇痛、镇吐、镇咳等药物。
(2)监测和调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压> 120mmHg或收缩压>160mmHg，可在密切监测血压下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或起病前水平，可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。将收缩压控制于160mmHg以下，同时避免突然将血压降得太低。
(3)抗纤溶药物：为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂。对于近期内无法手术治疗，且有显著的再破裂风险的动脉瘤性SAH患者，如果无药物禁忌，短期内(<72h)使用6-氨基己酸或氨甲苯酸可能减少早期再出血的风险。
(4)外科手术或介入治疗：动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。诊断为蛛网膜下腔出血后，应尽快请脑外科和神经介入专家会诊，考虑是否可选择手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤。对破裂动脉瘤的手术或介入应尽早进行，如条件允许最好在发病后72h内。
4.防治脑血管痉挛
(1)维持血容量和血压：避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者，应首先去除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可予以胶体溶液(白蛋白、血浆等)扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静脉滴注。血压偏高者给予降压治疗。3H疗法即高血容量(hypervolemia)、升高血压(hypertension)和血液稀释(hemodilution)疗法，在国外较多应用于治疗SAH后的脑血管痉挛。但应注意3H疗法的并发症包括颅内压升高诱发动脉瘤破裂、心脏负荷增加、电解质紊乱和肺水肿等。
(2)早期使用钙通道阻滞剂：常用尼莫地平口服，40～60mg，每日4～6次，共服21天。必要时可静脉使用，应注意其降低血压等副作用。
(3)早期手术或介入治疗：通过去除动脉瘤，移除血凝块，避免了血凝块释放致动脉痉挛的物质，从而防止脑动脉痉挛。
5.防治脑积水
(1)药物治疗：轻度急、慢性脑积水可药物治疗，给予乙酰唑胺0.25g，每日3次，减少CSF分泌，还可选用甘露醇、呋塞米等药物。
(2)脑室穿刺CSF外引流术：CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水，经内科治疗后症状仍进行性加剧，伴有意识障碍者；或因年老，有心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺CSF外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环、减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状改善。
(3)CSF分流术：慢性脑积水经内科治疗多数可以逆转。如果内科治疗无效、CT或MRI显示脑室明显扩大者，可行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。
九、预后
约12%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%，2周内再出血率为20%～25%，6个月后的年复发率为2%～4%。蛛网膜下腔出血患者预后的影响因素如下：首次出血的严重程度，高龄，动脉瘤部位和大小，既往有高血压病史，入院收缩压高，过量饮酒等。此外，动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血患者的预后还与下列因素有关。
(1)疾病相关事件，如再出血、迟发性缺血损伤、脑积水。
(2)手术相关并发症。
(3)长期卧床相关并发症等。
案例分析
患者，男，58岁，突然头痛呕吐，伴意识丧失30min。查体：神志清楚，颈部抵抗，Kerning阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔4mm，光反射消失。
根据患者的临床表现，判断该患者最可能的诊断及最好的诊断措施。