脊髓损伤患者的康复

第三节 脊髓损伤患者的康复

一、概述

(一)概念

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，导致损伤部位以下的神经功能障碍或丧失。这是一种可以导致患者终身残疾的损伤。不仅给患者及其家属带来灾难性后果，也给社会带来沉重的经济负担，是临床康复的主要治疗对象之一。

(二)致病因素

1.外伤原因 包括各类交通事故、坠落或工伤、运动损伤、暴力损伤，可以造成脊柱以下的变化：

(1)脊椎骨折、脱臼，使椎体撕裂、韧带和神经受伤。

(2)当脊髓受到撞击，脊髓腔及椎体受压，导致脊髓血肿、扭曲。

(3)穿透性外伤：如枪弹杀伤及刀砍伤。

2.非外伤原因 是指脊柱脊髓受病例因素作用导致的损害。其病因很多，主要分为：

(1)发育性病因：包括脊柱侧弯、脊柱裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤。

(2)后天性疾病：主要包括感染(脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等)，脊肿瘤(脊柱或脊髓肿瘤)，脊柱退行性疾病，代谢性疾病及医源性疾病。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即Potts病。我国统计脊柱结核患者中10%合并截瘫，其中胸椎结核患者中24%合并脊髓损伤。脊柱、脊髓的原发、继发性肿瘤均可造成脊髓损伤，脊柱是转移瘤好发部位，90%的癌症患者病理检查可见脊柱转移。

(三)脊髓损伤的分类

脊髓损伤按照神经功能障碍进行分类，可以更准确记录神经症状。脊髓损伤的分类诊断对患者的治疗、康复及预后判断具有重要意义。

1.按脊髓损伤部位分类 脊髓损伤水平越高，其功能丧失越大，颈髓损伤造成四肢瘫，胸、腰椎损伤造成截瘫。

(1)四肢瘫：指由椎管内颈段脊髓(C₁～T₁)损伤而导致的四肢和躯干的完全或不完全性瘫痪。

(2)截瘫：指由椎管内胸段、腰段或骶段脊髓(T₁以下，包括马尾和圆锥)损伤导致的下肢及躯干的完全或不完全性瘫痪。

2.按脊髓损伤严重程度分类 脊髓损伤后短时间内出现损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失，持续数小时、数周，偶有数月之久，此阶段成为脊髓休克期，此时无法对损伤程度做出正确的评估。当出现球-肛门反射和肛门反射时，提示脊髓休克期已经结束，可以开始评估损伤程度。

(1)完全性脊髓损伤：脊髓损伤平面以下的最低位骶段(S4～S5)感觉和运动功能完全丧失。骶部(S₄～S₅)的感觉功能指肛门皮肤黏膜交界处感觉和深部肛门感觉，运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩。

临床标准为损伤平面以下：深浅感觉完全丧失，包括鞍区感觉及震颤感觉丧失；运动肌完全瘫痪，一块肌肉的主动收缩也不存在；浅反射消失，深反射消失或亢进，病理反射可在脊髓休克过后出现；大小便潴留，失去控制。以上症状持续24h以上，或在同期2次SEP均为阴性，即为完全性脊髓损伤。

(2)不完全性脊髓损伤：脊髓损伤平面以下的最低位骶段(S4～S5)感觉和运动功能部分存留。值得注意的是横贯性脊髓损伤表现为损伤平面以下的运动和感觉功能障碍，但不完全性脊髓损伤具有一些特殊表现。

(四)主要的功能障碍

1.运动功能障碍 脊髓损伤后，受损部位以下脊髓处于休克状态，短时间内脊髓功能，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和神经平面以下的反射完全消失，这样的症状可持续几小时甚至几周。随后，损伤水平以下脊髓逐渐恢复其独自的反射，此反射较受伤前亢进，表现为痉挛性瘫痪。但腰髓以下损伤不会出现痉挛，表现为肌张力下降、肌肉萎缩。

2.感觉功能障碍 在完全性损伤患者，损伤平面以上可有感觉过敏，而在损伤平面以下所有感觉完全消失。在不完全性损伤患者，损伤部位靠前，则受损平面以下的感觉障碍为痛觉、温度觉障碍；损伤部位在后，则为触觉及本体感觉障碍；损伤部位在一侧，则为对侧的痛觉、温度觉以及同侧的触觉和深部感觉障碍。

3.呼吸功能障碍 脊髓损伤特别是高位脊髓损伤患者因呼吸肌神经支配出现障碍而瘫痪，正常呼吸功能无法维持。C₁～C₃脊髓损伤患者由于肋间肌和膈肌均发生瘫痪可出现呼吸暂停；C₄以下损伤者肋间肌瘫痪，但肋间肌和上腹部肌肉常伴有麻痹而影响正常胸壁运动。同时，内分泌物增多，咳嗽无力，也可造成通气功能障碍。

4.体温控制障碍 脊髓损伤后，损伤水平以下的区域对热没有血管舒张，对冷没有血管收缩，没有体温调节性出汗。

5.自主神经反射亢进 是T₆水平以上的脊髓损伤对内脏的恶性刺激和来自损伤平面以下的其他不良刺激引发的突发性高血压、头痛、面部潮红、多汗、皮肤充血和心动过缓等症状的阵发性症候群。

6.大小便功能失常 可以出现尿潴留、尿失禁，也可以出现大便失禁或排便困难。

7.其他 如高位截瘫者出现呼吸困难、排痰困难、血压控制异常，有的可出现疼痛、幻痛、勃起功能障碍、月经失调等。外伤性脊髓损伤大部分脊椎损伤明显，X线可见脊椎骨折、脱位等表现。

二、康复评定

急性期对脊髓损伤的患者进行详细的检查和评价是有困难的，可以先了解患者的呼吸功能、关节活动度、肌力、有无痉挛、感觉、反射等情况，判断损伤的性质和程度，待损伤部位稳定后或可以离床时再做详细的检查和评价。

(一)神经损伤平面的评定

神经平面是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低脊髓节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、右侧运动节段、左侧运动节段来判断神经平面。脊髓损伤后感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同，神经平面的综合判定以运动平面为主要依据。但T₂～L₁损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。对C₄损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。

根据关键肌和感觉关键点的检查，可迅速确定神经平面(表17-4)。感觉检查时应以痛觉和轻触觉为准。

表17-4脊髓损伤神经平面的确定

(二)感觉功能的评定

脊髓损伤患者的感觉功能可以用感觉指数评分进行评定。方法是分别检查肢体两侧各28个关键点的轻触觉和针刺觉两种感觉，并按三个等级分别评定打分。0分=缺失，1分=障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)，2分=正常，NT=无法检查，不能区别钝性和锐性刺激的感觉评分为0分。正常人每一个髓节一侧正常为4分，则满分为28×2×4=224分，分数越高，感觉越接近正常(表17-5)。

表17-5脊髓损伤患者感觉指数评分

(三)运动功能的评定

脊髓损伤后运动功能的评定采用运动指数评分(表17-6)，评定时左、右侧肢体分别进行，肌力0～Ⅴ级分别评0～5分，满分100分。患者评分越高，表明肌肉力量越佳。

表17-6脊髓损伤患者运动指数评分

(四)严重程度的评定

脊髓损伤后首先应判断是完全性还是不完全性脊髓损伤。在检查患者肢体和躯干的运动功能、感觉功能的同时，应重点检查肛门周围的运动和感觉，进一步确诊还需等到脱离脊髓休克期后。神经学的诊断标准是：肛门周围有感觉存在、足趾可以完成跖屈、肛门括约肌有随意收缩。以上三项存在一项，即为不完全性损伤，存在恢复的可能性；否则为完全性损伤，几乎没有恢复的可能性。

脊髓损伤严重程度的评定常采用美国脊髓损伤学会(ASIA)残损指数(表17-7)。

表17-7美国脊髓损伤学会的损伤分级

(五)日常生活活动能力的评定

1.截瘫患者 采用改良的Barthel评定量表进行评定。

2.四肢瘫患者 需用四肢瘫功能指数法(QIF)进行评定。QIF评定内容共10项，前9项主要是与日常生活有关的各项动作，包括转移、梳洗、洗澡、进食、穿脱衣服、轮椅活动、床上活动、膀胱功能、直肠功能；第10项是护理知识测验；总分为100分。

(六)脊髓损伤平面和功能预后关系的评定

损伤程度越重，预后越差。完全性脊髓损伤患者约1%可以在损伤平面之下恢复功能肌力，而皮肤感觉保留的不完全性损伤患者，皮肤感觉保留区的肌力有50%的可能性恢复功能肌力(表17-8)。

表17-8脊髓损伤平面和功能恢复的关系

从表中可以看出，从生活自理角度分析，C₄损伤患者为完全不能自理，C₅和C₆损伤患者只能部分自理，C₇损伤患者基本上能自理，因此C₇是个关键水平；从使用轮椅能否独立的角度分析，C₈是个关键水平，C₈以下损伤患者均能独立；从步行功能角度分析，T₃～T₁₂损伤患者能治疗性步行，L₁～L₂损伤患者能家庭性步行，L₃～L₅损伤患者能社区功能性步行。

(七)脊髓损伤康复疗效的评定

脊髓损伤康复疗效目前尚无统一的标准，目前通常采用患者治疗前后的ADL能力评分，其标准如表17-9所示。

表17-9脊髓损伤康复疗效的评定

三、康复治疗

(一)康复目标

确定不同损伤水平患者的康复目标通常以生活能否自理、轮椅上能否独立、能否步行作为重要依据。对于完全性损伤，脊髓损伤水平确定后，其康复目标基本确定(表17-10)；对于不完全性脊髓损伤，需根据残存肌力功能状况，参考患者的年龄、体质、有无其他并发症等情况，修正康复目标。

表17-10不同脊髓损伤水平患者的训练目标与训练计划

(二)脊髓损伤运动治疗

脊髓损伤后，因为在不同的时期存在的主要问题不同，需要达到的目的不同，所采取的康复治疗措施也会不同。

1.急性不稳定期(卧床期)康复 此期为脊髓损伤后2～4周之内，临床治疗与康复治疗是同时进行的，也是互相配合的。康复训练每日1～2次，训练强度不宜过量。早期康复的主要内容包括：

1)体位和体位变换 脊髓损伤后为了预防压疮、肢体挛缩及畸形等并发症的发生，应对患者采取正确的体位和体位变换。

(1)正确的体位：①上肢体位：a.仰卧位：肩外展90°，肘关节伸展，前臂旋后。b.侧卧位：下侧肩关节前屈90°，肘关节屈90°，上侧肢体的肩、肘关节伸直位，手及前臂中立。c.俯卧位：肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。②下肢体位：a.仰卧位：髋关节伸展并可轻度外展，膝关节伸展，踝背伸(应用垫枕)及足趾伸展。b.侧卧位：屈髋20°，屈膝60°，踝关节背伸和足趾伸展。

(2)体位变换：正确变换体位是预防压疮和关节挛缩的重要环节。变换体位时应遵守以下原则：①定时变换：为了预防脊髓损伤后长期卧床导致压疮及其他并发症的发生，应定时变换患者的体位。急性期应每2h按顺序更换一次体位，恢复期可以每3～4h更换体位一次。②轴向翻身：在急性期，脊柱不稳定或刚刚稳定时，变换体位必须注意维持脊柱的稳定。2～3人进行轴向翻身，不要将患者在床上拖动以防止皮肤擦伤。每次体位变换时，应简单检查一次患者骨突处的皮肤情况，使床单平整、清洁。

2)肌力训练在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，使在急性期不发生肌肉萎缩或肌力下降。

3)关节活动度训练 瘫痪肢体的被动运动，即被动关节活动度训练，应在入院后首日进行，每日2次，每次10min以上，每个肢体从近端到远端关节方向进行。进行ROM时应注意：在脊柱仍不稳定时，对影响脊柱稳定的肩、髋关节应限制活动；颈椎不稳定者，肩关节外展不超过90°；对胸、腰椎不稳定者，屈髋不宜超过90°；由于患者没有感觉，应避免过度过猛的活动，以防关节软组织的过度牵张损伤。需特别注意的是：C6～C7损伤的患者，在腕关节背伸时应保持手指屈曲，在手指伸直时必须同时屈腕。从而通过保持屈肌腱的紧张达到背伸腕的抓握功能，并可以防止手内在肌的过度牵张。(https://www.daowen.com)

4)呼吸训练和协助咳嗽 颈髓损伤的患者，由于损伤部位以下的呼吸肌麻痹，明显降低了胸廓的活动能力，导致肺活量降低，痰不能咯出，易发生坠积性肺炎。因此每个患者都应进行呼吸训练。

(1)吸气：T1以上损伤时，膈肌是唯一有神经支配的呼吸肌，应协助患者充分利用膈肌吸气，治疗师可用手掌轻压胸骨下段，使患者全部用膈肌进行吸气。

(2)呼气：患者在呼气期间，治疗师将两手放在患者胸壁上施加压力，并在每次呼吸之后变换位置。

(3)辅助咳嗽：腹肌麻痹者，患者不能完成咳嗽动作，治疗师可以用双手在其肋下面施加压力，协助患者咳嗽。

5)预防直立性低血压的适应性训练 为防止直立性低血压，应使患者逐步从卧位转向半坐卧位或坐位，倾斜的高度逐渐增加，以无头晕等低血压症状为度。除此之外，还可以用弹性绷带捆扎下肢或用腹带以增加回心血量。适应性训练的时间取决于损伤的平面，平面低则适应时间短；平面高则适应时间长。

2.急性稳定期(轮椅期)康复 急性不稳定期结束后的4～8周为急性稳定期。脊髓休克多已结束，脊髓损伤水平和程度基本确定，康复成为首要任务。在强化急性不稳定期的有关训练的基础上增加垫上支撑训练、站立和平衡训练、床或平台上转移训练、轮椅训练和ADL训练。训练时可根据每个患者的年龄、体质、脊髓损伤水平与程度来选择训练的内容和强度。本期应强化康复训练内容，每日康复训练的时间总量应在2h左右。在训练过程中注意监护心肺功能改变。此期内应对需要用下肢支具者，进行测量制作，以准备用于训练。在从急性不稳定期过渡到急性稳定期训练时，应注意脊柱稳定性的确定和直立性低血压的防治。

3.恢复期康复 在早期康复治疗的基础上，进一步强化有关训练如肌力训练、平衡训练等体能性训练，其康复目标通常是患者能够生活自理、在轮椅上独立和步行。根据损伤平面的不同分别采用不同康复方法。

1)C₄损伤患者 此类患者四肢肌、呼吸肌及躯干肌完全瘫痪，离开呼吸机不能维持生命，因此生活完全不能自理。应做以下训练。

由于患者头、口仍有功能，因此可以训练他们用口棍或头棍来操纵一些仪器和做其他活动，如写字、翻书页、打字、拨电话号码或触动一些仪器的按键来操纵仪器等。

由于呼吸肌大部分受损，故呼吸功能差。应加强呼吸功能的训练，方法是做深呼吸，大声唱歌和说话。

另外，为预防四肢关节僵硬，每天应进行关节被动活动，每个关节每次活动10～15次，每天至少一次。为减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄，应每天让患者有一定的站立时间，如采用斜床站立。

2)C₅损伤患者这类患者的特点是：肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但伸肘和腕、手所有功能均缺乏；呼吸功能差，躯干和下肢全瘫；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；生活基本不能自理，需要大量帮助。对患者的康复训练内容有：

(1)学会使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动。

(2)学会使用和操作轮椅。

(3)学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压。

(4)学会使用各种支具，如把勺子固定于患者手上，练习自己进食。

(5)残留肌力训练：训练肱二头肌、三角肌，将套袖套在前臂或上臂，通过滑车重锤进行训练，或用Cybex等速仪进行运动训练。

(6)斜床站立：一般从30°开始，每天2次，每次持续半小时以上，每3天增加15°，直至能直立为止。

(7)关节活动训练同C₄损伤患者。

3)C6损伤患者这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌受累，呼吸储备下降。但这些患者已经可以完成身体的转移，通过训练有可能学会独立生活所需要的多种技巧。因此这些患者可以部分自理生活，需要中等量的帮助。以下训练适合此类患者：

(1)驱动轮椅的训练。

(2)单侧交替地给臀部减压(用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压)，每半小时进行一次，每次15s。

(3)利用床头或床脚的绳梯从床上坐起。

(4)站立、呼吸、关节活动训练同C4损伤患者。

(5)增强肱二头肌(屈肘)和桡侧伸腕肌(伸腕)的肌力。

4)C₇损伤患者此类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。一般情况下，患者在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食，穿、脱衣服和做个人卫生；能独立进行各种转移。应进行以下训练：

(1)上肢残存肌力增强训练。

(2)坐在轮椅上可用双手撑在扶手上进行减压，每30min一次，每次15s。

(3)用滑板进行转换。

(4)关节活动练习、呼吸功能训练、站立训练同C4损伤患者。

5)C₈~T₂损伤患者此类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅，上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡；能独立处理大小便，但应检查易损伤部位皮肤；能独立使用通信工具、写字、更衣；能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理；可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行杠内站立。对患者应进行下列的训练：

(1)使用哑铃、拉力器等加强上肢肌肉强度和耐力的训练。

(2)坐位：注意练习撑起减压动作。

(3)进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力。包括抬起轮椅前轮训练，用后轮保持平衡的训练和独立越过马路镶边石训练：

①指导患者用后轮保持平衡(图17-4)：指导者把患者放在平衡位。向前驱动时，轮椅向后倾。向后拉轮椅时，轮椅回到直立位。非接触性保护让患者反复体会，掌握住平衡要领。

图17-4指导患者用后轮保持平衡

②从静止位上马路镶边石：开始位：前轮离台阶数厘米，面对台阶。前轮抬起置于台阶上。前轮退到台阶边缘。双手置于驱动手轮的恰当位置。完成上台阶。

③向后退下马路镶边石：开始位：轮椅后退到台阶边缘。控制轮椅下降。在控制下转动轮椅，把前轮从台阶上放下。

6)T₃~L₂损伤患者 这些患者上肢完全正常，肋间肌也正常，呼吸因而改善，耐力增加，但下肢完全麻痹，躯干部分麻痹。因而患者不仅生活能自理，可以从事轻的家务劳动和坐位的工作，而且能做治疗性行走。对患者的训练应着重于站立和步行。

(1)在平衡杠内进行站立平衡训练和迈步训练：①站立：应首先在治疗师的辅助下练习包括头、躯干和骨盆稳定在内的平衡；②迈步：T₆~T₈损伤患者进行摆至步练习；T9~T12损伤患者可进行摆至步和摆过步练习。

(2)用双拐和支具训练：在平衡杠中训练完成后，可利用双拐和矫形器在杠外进行同样的练习。所谓摆至步是指双拐同时向前着地，升起躯干，双足越离地面，落至不超出拐的着地点，这是一种稳定的步态(图17-5)。摆过步与摆至步不同之处是双足的着地点越过双拐的着地点，这种步态行走快，姿势雅观，但较为困难，T₉~T₁₂损伤患者可试用摆过步。但T₆~T₈损伤患者一旦发生意外，屈髋痉挛，患者会失去平衡而跌倒，因此不如摆至步安全。此外，还可训练向外踏步和向后踏步。

图17-5摆至步

(3)轮椅-地面转移的训练：可使患者移到地上或从地上移回轮椅，这个能力可丰富患者的生活，如能使患者在海滩上下水，在地板上与孩子玩耍，这项技术也是一个重要的自救措施。有些患者开始未能预见到这个问题的重要性，但在将来某个时候肯定会发现它的有用性。当患者从轮椅上摔下来后，他就能应用此项技术从地板上、大街上、篮球场上回到轮椅中。

轮椅地面转移的第一步是把轮椅摆好并刹住闸，一旦轮椅放好并刹住后，患者即可从侧面、前方或后方完成此动作。

①地-轮椅侧方转移法(图17-6)：开始位：臀部置于轮椅坐垫上。手在腿上移动。坐直。

②地-轮椅前方转移法(图17-7)：开始位：从地上抬起臀部。跪在轮椅前面。双手撑在扶手上，提起身子，放松另一只手，扭转身子坐在轮椅上。

地-轮椅后方转移法(图17-8)。

7)L₁~L₂损伤患者此类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，能进行T₃~T₁₂损伤患者的一切活动，能在家中用长或短下肢支具行走(距离短，速度慢)，能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便应使用轮椅。应进行下列训练：

(1)训练患者用四点步态行走，这是一种很稳定的步态(图17-9)。

图17-9四点步

(2)练习从轮椅上独自站起。

(3)使用双拐上下楼梯的训练。

使用后退法上楼梯训练。离最低一级楼梯几寸远平衡站立。双拐置于楼梯上。伸肘，压低肩胛骨，依靠双拐把双脚提上台阶。重获平衡站姿。

(4)使用双拐安全跌倒和重新站起的训练：步行就有摔倒的危险，特别是运动和感觉功能受损的患者更易摔倒，患者在练习用辅助具和支具行走前应先学会安全地跌倒以减少损伤的危险。当用拐杖步行摔倒时，有两件事可做，以减少损伤的危险。第一，撇开拐杖，以免摔在拐杖上或拐杖产生过大的力量作用于上肢上。第二，当患者摔倒时应用手掌着地，上肢收于胸前，用肘和肩缓冲一下，应避免摔倒时上肢僵硬，造成摔伤。重新站起。

使用双拐重新站起的训练：开始位：俯卧位，双拐置于合适地方，双掌撑在地上。身体摆跖行位，屈臂用双掌支地。充分提起骨盆。抓住第一根拐杖。用一根拐平衡，同时抓住第二根拐。放好前臂套环。把身体推直。站直。

(5)其他训练同T₃~T₁₂损伤的患者。

8)L₃及L₃以下损伤患者 这种患者上肢和躯干完全正常，下肢仍有部分肌肉麻痹，但可以用手杖或不用任何辅助用品，也可以做社区功能性步行。

对患者的训练仍以步行训练为主，早期训练方法同前，迈步练习使用肘拐即可。步行练习采用双拐迈四点步。为了提高患者的步行能力，还应注意对下肢的残存肌力进行训练，如可用沙袋等各种方法来提高肌力。

(三)脊髓损伤作业治疗

1.日常生活动作训练

1)进食动作训练对进食动作存在问题的四肢瘫患者，不同损伤水平的进食自助具不同，进食动作训练即是进食自助具的使用训练。C₈损伤患者不用自助具，可用匙或叉子进食；C₇损伤患者使用装在支具上的匙、叉子或粗把的勺进食；C₆损伤患者在勺柄上装上硬铝的握把，勾在手部，亦可将匙插入万能持物器上进食；C₅损伤患者在腕关节背伸支具上安匙，此时在知觉手掌部安上插袋，叉子和匙可替换使用；C₄损伤患者使用前臂平衡支具及可动性臂托支具进食。

2)更衣动作训练

(1)套头类上衣的穿脱：多采用先穿上双袖，然后钻进头的方法。肩关节活动受限者，先穿上单袖，钻头，再穿上另一侧袖，动作中可有各种变法，使用口及牙齿则穿袖容易些。

(2)穿、脱裤子训练：患者穿裤子前先坐起，用手支配腿的弯曲和伸缩，穿上两侧裤腿，患者平躺取侧卧位，将一侧裤子拉起，再将另一侧裤子拉起，调整将裤子拉到腰部穿好。脱裤子方法与上述动作相反。

3)入浴动作训练截瘫患者使用前方转移和侧方转移，入浴用椅高度与浴池高度相同，浴池侧壁安装扶手即可达到自理。

4)独立如厕方法 狭小的卫生间可以采用直入式，患者从前方靠近坐便器，利用扶手转移到坐便器上。在宽大的卫生间，患者驱动轮椅进入后，将轮椅侧放于坐便器旁，抓住扶手转移到坐便器上，然后抓住另一侧扶手，将臀部抬起脱下一侧裤子，另一侧参照以上动作。

2.辅助具和手部支具的制作和配备 除脊髓损伤部位极高者外，所有患者都应学习穿衣动作，而且四肢瘫患者还应学习进食、饮水、洗漱等日常生活自理动作。部分患者需配备一些辅助具。如C4脊髓损伤患者需借助一带口柄的口棒学习翻书、打字、画画等。C5损伤患者可用背屈支具固定其腕关节，支具上可固定一些简单的用具，进行进食、打字、翻书等练习。

(四)其他康复治疗

1.心理治疗 脊髓损伤后，患者有着巨大的心理反应。如抑郁、悲观失望、丧失生活的信心等。因此，对患者进行心理康复是必不可少的。医护人员在进行肢体训练时，应针对患者心理历程的不同阶段，采取不同的措施，帮助患者解决心理问题。在愤怒期时多予以谅解；悲痛期耐心规劝并防止其自杀，并为他们提供必需的社会支持；承受期积极帮助患者重塑自我形象，重新认识世界，重新设计未来，帮助患者在社会中找到自己应有的位置。

2.文体治疗 文体活动可以提高患者的自信心和自尊心，增加患者运动系统的活动，使他们能以健全人的方式生活。如轮椅篮球、网球、保龄球等。