颅脑损伤患者的康复
一、概述
(一)基本概念
颅脑损伤(craniocerebral injury，head injury)为外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。颅脑损伤主要分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，这三种情况既可单独发生，也可同时并存。其中脑损伤患者大多数会有意识、认知、情绪情感、运动、感觉、言语等功能障碍。本节我们主要论述脑损伤的康复。
(二)临床分类
颅脑损伤的种类繁多，不同的致伤条件可造成不同类型颅脑损伤。
(1)按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤。前者指脑组织不与外界相通，头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整；后者指脑组织与外界相通，头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。
(2)按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤。当造成损伤的外力作用于局部脑组织时，可导致额叶、顶叶、颞叶、脑干等部位的损伤；当外力较强、脑组织损伤广泛时，可出现弥漫性脑组织损伤，患者表现深度昏迷，自主功能障碍，植物状态持续数周。
(3)按损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤(合称脑挫裂伤)、颅内血肿。脑震荡以受伤后患者出现短暂性昏迷、逆行性遗忘和头痛、头晕、无力、记忆力障碍等为特征，一般预后良好。脑挫裂伤是在不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂的表现，临床上表现为相应的具有特征性的严重神经损害。颅脑损伤只要有较大血管损伤出血，就有发生血肿的可能。
(4)按其伤情表现急性期主要依据昏迷时间、格拉斯哥昏迷量表(GCS)分为轻、中、重型。在恢复期主要依据伤后遗忘(PTA)的时间分类。在重型颅脑损伤中，持续性植物状态(PVS)占10%，它是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。
(三)主要功能障碍
轻度颅脑损伤患者早期可以产生很多躯体、认知和行为方面的症状，包括头痛、注意力差、思考时间延长、健忘、失眠、对光和噪音敏感等。大多数患者经治疗观察2天后神志清醒、生命体征稳定、CT扫描复查无颅内异常，可回家或在门诊治疗。中、重度颅脑损伤患者易出现以下较典型的功能异常：
1.认知功能障碍 认知是认识和理解事物过程的总称，包括知觉、注意、思维、言语等心理活动。颅脑损伤后常见的认知障碍是多方面的，有注意力分散、思想不能集中、记忆力减退、学习困难，归纳、演绎推理能力减弱等。
2.行为功能障碍 由于患者承受各种行为和情感方面的困扰，如对受伤情景的回忆、头痛引起的不适、担心生命危险等不良情绪都可导致包括否认、抑郁、倦怠嗜睡、易怒、攻击性及躁动不安等类神经质的反应，严重者会出现人格改变、行为失控。
3.言语功能障碍 言语是人类特有的复杂高级神经活动，言语功能障碍直接影响患者的社会生活能力和职业能力，使其社交活动受限。脑损伤后的言语运动障碍常见的有构音障碍和言语失用。构音障碍时患者表现为言语缓慢、用力、发紧，辅音不准，吐字不清，鼻音过重，或分节性言语等。言语失用患者表现为言语表达能力完全丧失，不能数数，不能说出自己的姓名，复述、呼名能力均丧失，不能模仿发出言语声音等。
4.运动功能障碍 是运动控制和关节肌肉方面的问题。由于颅脑损伤形式多样，导致运动功能障碍差异很大，通常以高肌张力多见。出现痉挛、姿势异常、偏瘫、截瘫或四肢瘫、共济失调、手足徐动等，表现为患侧上肢无功能，不能穿脱衣物，下肢活动障碍，移动差，站立平衡差，不能如厕、入浴和上下楼梯。
5.迟发性癫痫 有一半患者在发病后0.5～1年内有癫痫发作的可能，它是神经元阵发性、过度超同步放电的表现。其原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。全身发作以意识丧失5～15min和全身抽搐为特征；局限性发作以短暂意识障碍或丧失为特征，一般持续数秒，无全身痉挛现象。
6.日常功能障碍 主要由于认知能力不足及运动受限，在日常生活自理及家务、娱乐等方面受到限制。
7.就业能力障碍 中、重度患者恢复伤前的工作较难，持续的注意力下降、记忆缺失、行为控制不良、判断失误等使他们不能参与有竞争性的工作。
二、康复评定
颅脑损伤患者存活者中40%有不同程度的神经功能缺损，表现为意识、认知、运动、言语等原发功能障碍，未得到及时康复治疗的患者则还会有不同程度的继发障碍，表现为关节挛缩、肌肉萎缩、直立性低血压、肩手综合征、足内翻等。本节我们主要讲述原发功能障碍，即意识、认知功能、言语功能等评定。
(一)严重程度的评定
1.急性期评定 国际上普遍采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)(表17-1)(具体方法见第三章 )来判断急性损伤期意识情况。该方法检查颅脑损伤患者的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反映的计分后，再累积得分，作为判断伤情轻重的依据。GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。
表17-1格拉斯哥昏迷量表(GCS)
注：在重度颅脑损伤中，持续性植物状态(PVS)占10%，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍能保留的结果。PVS诊断标准：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的性眼球跟踪活动；丘脑下部及脑功能基本正常。以上7个条件持续1个月以上。
GCS总分为15分。根据GCS计分和昏迷时间长短将颅脑损伤分为：①轻度颅脑损伤：13～15分，昏迷时间为20min以内；②中度颅脑损伤：9～12分，伤后昏迷时间为20min至6h；③重度颅脑损伤：8分，伤后昏迷时间在6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。
2.恢复期评定 创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(Galveston orientation and amnesia test，GOAT)评定，主要是通过向患者提问的方式，检查患者伤后遗忘的情况，确定患者连续记忆是否恢复。
(二)认知功能障碍的评定
认知功能主要涉及记忆、注意、理解、思维、推理、智力和心理活动等，属于大脑皮层的高级活动范畴。
1.注意功能的评定
(1)视觉注意：视跟踪和辨认测验。
①视跟踪：要求患者目光跟随光源做左、右、上、下移动。每一个方向记1分，正常为4分。
②形状辨别：要求患者临摹画出垂线、圆形、正方形和“A”字形。每项记1分，正常为4分。
③划削测验：要求患者用铅笔以最快速度划去字母列中的C和E(测试字母大小应按规格)。100s内划错多于一个为注意有缺陷。
(2)听觉注意：数和词的辨别。
①听认字母测试：在60s内以每秒1个字的速度念无规则排列的字母给患者听，其中有10个为指定的同一字母，要求听到此字母时举手，举手10次为正常。
②背诵数字：以每秒1个字的速度念一列数字给患者听，要求立即背诵。从两位数开始至不能背诵为止。背诵少于5位数为不正常。
③词辨认：向患者播放一段短文录音，其中有10个为指定的同一词，要求听到此词时举手，举手10次为正常。
(3)听跟踪：患者闭目，在其左、右、前、后及头上方摇铃，要求指出摇铃的位置。每个位置记1分，少于5分为不正常。
(4)声辨认。
①声识认：向患者播放一段有嗡嗡声、电话铃声、钟表声和号角声的录音，要求患者听到号角声时举手。号角声出现5次，举手少于5次为不正常。
②在杂音背景中辨认词测验：内容及要求同词辨认，但录音中有喧闹集市背景等，举手少于8次为不正常。
2.记忆功能的评定 记忆是过去感知过、体验过和做过的事物在大脑中留下的痕迹，是过去的经验在人脑中的反应，是大脑对信息的接收、储存及提取的过程。短期记忆是指保持信息1min到1h的能力；长期记忆是保持记忆1h或更长时间的能力。
1)韦氏记忆量表是国际公认的评定记忆功能的量表，该量表共分10个测试项目，分别评测经历、定向、数字顺序、再认、图片记忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆、背诵数目。该量表全面评定了记忆功能，其结果有助于鉴别器质性和功能性的记忆障碍。
2)简易评定记忆力方法
(1)基本信息(5分)：姓名(1分)、年龄(2分)、住址(2分)。
(2)物件记忆(5分)：取10件日常生活常用物品放置于袋中，让患者用手触摸，然后说出物件名称，每件0.5分。
(3)视觉保持(5分)：给出5张几何图形，每张显示5s，然后让患者默画。完成一张得1分，如果有遗漏或增加、变形、位置偏移、错位和大小错误等，每一处扣0.5分。
(4)背数(5分)：从4位数到8位数，4位数为1分，5位数为2分，6位数为3分，7位数为4分，8位数为5分。
结论：总分20分，得分由低到高，提示记忆力由差到好。
3.思维的评定 思维是人脑对客观事物的概括和间接反应，反映事物的本质和规律。思维是心理活动最复杂的形式和认知过程的最高级阶段，包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，表现于人类解决问题的过程中，以下是评定思维的简易方法。
(1)从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律，如“2、4、6、8、10”。
(2)将排列的字、词组成一个有意义的句子，如“体育老师”“球赛”“自行车”可组成“体育老师骑自行车去看球赛”。
(3)比拟填空或给出某些词语的反义词，如“黑暗”的反义词是“光明”。
(4)成语或名人名言的解释，如“瓜田李下”“谦虚过度是骄傲”等。
(5)假设的突发情况下如何应变，如上班路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。
4.失认症的评定 知觉功能是脑部的高级功能，主要包括脑部对各种外界事物识别和处理的过程。当大脑损伤后，即使无感觉功能缺陷、智力障碍、意识障碍、言语困难，患者对自己以往熟悉的事物不能以相应感官感受加以识别，这种现象称为失认症。常见的失认症有视觉失认、触觉失认、听觉失认、一侧空间失认(单侧忽略)。常用如下方法进行评定：
(1)涂抹检查：主要有Albert划线检查，也可采用涂数字或符号等检查方法。
(2)模仿检查：仿画空心十字；仿画立方体；仿画花瓣等。所提供的示范样本可用平面图、立体图及实物，一般多用已事先准备好的空心十字、立方体、花瓣等平面图，给患者铅笔和白纸让其模仿画出，根据患者完成情况评定是否有半侧视空间失认。仿画立方体、花瓣较仿画平面空心字更易查出半侧视空间失认。也可以进行模仿画房子的检查方法。
(3)自画检查：自画人物，自画钟盘等。不予范本，仅由口头命令来描画。画钟盘主要采用自由方式画，按圆的大小、数字配置来判定。
(4)等分水平线检查：一般采用在平面内距离不等的多根水平线，将水平线正面居中提示给患者，命令患者将水平线的正中点判定划出。患者划出正中点偏斜全线长度的10%，或单侧漏划2根为阳性，则评定为有半侧视空间失认。
仅用一个长度的水平线判定时有可能漏判，所以一般用几个其他长度线一起来详细检查。也可以采用在一个线条居中的情况下，增加几个居左或居右的检查线，同样命患者划出正中点。
(5)写字检查：命患者自发写有偏旁的汉字，也可命患者按语言提示及图片写字，据写字完成情况判定。
(6)读出字、句子或读竖版及横版短文：可出现多种情况，如漏读汉字偏旁或仅读偏旁；漏读句子的左侧部分；仅读横版短文的偏右部分等。
(7)涂颜色检查：命令患者给空白画片涂上颜色，如给花涂上颜色的检查。有半侧视空间失认时常见左侧或右侧漏涂。
(8)迷宫检查：原本用于检查额叶功能，为一种观察分析思考能力的检查，在检查中也可发现视空间失认的问题。如有左半侧视空间失认时，患者常会因认识不了左侧空间而停下。
(9)反应时间测定：命患者注视电脑屏幕，及时注意到其上给出的光刺激并按下按钮。有半侧视空间失认的患者对左右刺激反应情况的差距较大。即使涂线条、自画等检查均未见异常，但由于对光刺激的反应时间有较大差距，在生活活动中也会出现半侧视空间失认问题。
(10)对面检查法：半侧视空间失认多伴有同向偏盲。检查者与患者相向而坐，检查者利用位于患者左右两侧视空间的手指的活动来确认患者对视空间认知情况。也可利用触觉及听觉刺激来检测触觉和听觉的认知情况。
(11)左、右失定向失认评定：常见左右失定向、手指失认、失写、失算4种症状。
5.失用症的评定 指颅脑损害者不是由于运动瘫痪、感觉丧失、共济失调或记忆、理解障碍等原因，而不能完成已习得的、有目的或熟练的技巧性动作，又称运用障碍。
(1)意念(观念)运动性失用：即使患者完全了解动作的概念或意念，也不能模仿或进行有目的的运动。①模仿动作测试：检查者做举手、伸食指和中指(V字形)、刷牙等动作，患者不能模仿则为阳性。②口头指令测试：让患者执行口头指令，不能完成者为阳性。
(2)运动性失用：可让患者完成舌部运动，做刷牙、划火柴、用钥匙开门、弹琴、扣纽扣等动作，不能完成或动作笨拙为阳性。
(3)意念(观念)性失用：无法正确完成日常习惯的动作，如把牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。患者动作顺序颠倒为阳性。
(4)结构性失用：患者不能按命令或自发地描绘或搭拼图形、结构。在仿画图形、仿搭积木时出现的障碍，是视觉空间结构能力的障碍，是对整体空间分析和综合能力的障碍，但能认识各个构成部分，也能理解相互位置关系。
6.痴呆的评定 痴呆是认知障碍最严重的表现形式，颅脑损伤后严重的认知障碍又称外伤性痴呆，指患者的注意、记忆、思维、语言等领域出现严重的障碍，且严重影响到患者的日常生活活动能力和社会交往能力。评定可采用简易智力状态检查量表(mini-mentalstate examination，MMSE)，此量表在国内外被广泛使用，具有敏感性好、易操作、信度好等优点。MMSE共30个检查项目，主要测定计算力、定向力、理解力及记忆力等。
(三)情绪障碍的评定
对于颅脑损伤患者的抑郁，可用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depressionscale，HAMD)进行评定。
(四)行为障碍的评定
主要依据症状判断，如攻击、冲动、丧失自制力、无积极性及严重强迫观念、癔症等。
(五)运动障碍的评定(https://www.daowen.com)
与脑卒中所致运动障碍评定相似。
(六)日常生活活动能力的评定
颅脑损伤患者ADL评定可采用Barthel指数，但由于颅脑损伤患者多有认知障碍，故宜选用含认知项目的评定量表，如功能独立性评定量表(FIM)。
(七)言语功能的评定
颅脑损伤患者言语障碍的特点如下。
(1)言语错乱：在失定向阶段主要为错乱性言语，表现为失定向，对人物、时间、地点等不能辨认，答非所问，但没有明显的词汇和语法错误；不配合检查，且意识不到自己回答的问题是否正确。
(2)构音障碍常见。
(3)命名障碍亦常见，而且持续很久。
(4)失语：除非直接伤及言语中枢，真正的失语较少见。在失语者中有50%左右为命名性，另外，对复杂资料理解差也很常见。
(八)颅脑损伤预后的评定
颅脑损伤患者预后评定可根据症状、体征、年龄等推测(表17-2)。
表17-2严重颅脑损伤预后
(九)颅脑损伤结局的评定
颅脑损伤结局的评定采用格拉斯哥结局量表(GOS)(表17-3)。
表17-3格拉斯哥结局量表(GOS)
三、康复治疗
(一)基本原则
1.早期介入 急性期即可介入，有利于预后。
2.全面康复 因功能障碍是多方面的，因而要兼顾多种障碍，全面康复。
3.循序渐进 时间上由短到长，难度由易到难，运动量由小到大。
4.个性化原则 患者年龄、体质、功能障碍等差异很大，应因人而异。
5.持之以恒 功能的恢复和提高是个漫长的过程，要持之以恒。
(二)康复治疗方法
颅脑外伤的康复可以分为三个阶段进行：早期、恢复期和后遗症期康复治疗。①早期：病情稳定后，以在急症医院内为主进行的康复治疗，患者处于恢复早期阶段。②恢复期：经急性期康复处理后，一般经过1～2年的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成。③后遗症期：病程2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主的治疗。三者是衔接良好的延续过程。
1.早期康复治疗
1)康复介入时间 颅脑损伤患者的生命体征，即体温、脉搏、呼吸、血压稳定，颅内压稳定在20mmHg、持续24h即可进行康复治疗。
2)康复目标促醒治疗，预防并发症，促进功能恢复。
3)康复治疗
(1)床上良肢位摆放：患者应处于感觉舒适的抗痉挛模式的体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流。具体可参照脑卒中患者抗痉挛体位的保持。
(2)综合促醒治疗：严重的颅脑损伤恢复首先由昏迷和无意识开始，为了加速患者苏醒恢复的进程，应增加各种神经肌肉促进的刺激手段帮助恢复。如让患者接受自然环境发生的刺激，定期听亲人的录音和言语交流，收听广播和音乐等。
(3)被动活动训练：每天定期、有计划地活动四肢，防止关节挛缩和肌肉萎缩。被动活动肢体时，用力要缓和，特别是卧床时间较长的患者，肢体存在不同程度的骨质疏松，如活动不当，容易在活动时骨折。
(4)保持呼吸道通畅：定时翻身，约2h一次，并用空心掌在患者背部反复拍打，拍打顺序是从肺底部向上拍打至肺尖部，以帮助患者排痰，同时还可帮助患者做体位排痰引流。
(5)物理因子治疗：利用低频脉冲电疗法可兴奋神经及增强肌张力，以增强肢体运动功能；利用频率2000hz以上的超声波的机械、温热及化学治疗作用，可增加组织代谢和通透性，达到缓解肌肉痉挛、止痛、镇静和伤口愈合作用。
(6)高压氧治疗：患者在2.0kPa的压力舱内，每天1次，每次90min。每疗程10～20天，根据病情需要可适当增加疗程。它可减轻脑水肿的颅内压增高、改善脑血液循环及脑缺氧，以挽救处于临界状态受损伤的神经细胞的功能。
(7)夹板和矫形器的使用：早期阶段主要用于以下情况：①用肩托防止肩关节脱位；②用分指板防止患者手指屈曲挛缩；③用踝关节矫形器矫正足下垂和足内翻。正确的使用夹板方法是每间隔2h交替穿脱，应掌握穿脱夹板的正确方法，防止皮肤损伤。
2.恢复期康复治疗 颅脑损伤患者经过急性期的临床处理和康复治疗，生命体征稳定1～2周后，病情已稳定，即可进行恢复期的康复治疗。
1)康复目标减少患者的定向障碍和言语错乱，提高认知能力，最大限度地恢复感觉、运动、认知、言语功能和生活自理能力，提高生存质量。
2)康复治疗颅脑损伤患者的功能障碍大部分与脑卒中后功能障碍相似，只是在认知和行为障碍等方面损害的程度明显严重，因此，本节主要介绍认知和行为障碍的康复治疗。
(1)认知障碍的康复治疗：认知康复是在脑功能受损后，通过训练和重新学习，使患者重新获得较有效的信息加工和执行行动的能力，以减轻其解决问题的困难和改善其日常生活能力的康复措施。认知功能训练是提高智能的训练，应贯穿在治疗的全过程。方法包括记忆力、注意力、理解判断能力、推理综合能力训练等。
①注意力障碍的训练：注意力与集中能力是指患者为促进理解并做出适当反应，集中足够时间的能力。注意力是活动的基础，颅脑损伤患者往往不能注意或集中足够的时间去处理一项活动任务，容易受到外界环境因素的干扰而精力涣散。对这类患者应重点选用改善注意力的训练，并对活动程序进行简化、分解；或延长患者完成活动的时间；对提供的新的信息不断重复；鼓励患者参与简单的娱乐活动。
②猜测游戏：取两个杯子和一个弹球，在患者注视下，治疗师将一个杯子反扣在弹球上，让其指出球在哪个杯子里。反复数次，如无误差，改用两个以上的杯子一个弹球，方法同前；成功后可改用多个杯子和多种颜色的球，扣上后让患者分别指出被扣的各颜色球。
③删除作业：在纸上连续打印成组的数字符号或字母，让患者用笔删去指定的符号或片段，反复多次无误后，可增加难度。如可缩小字体，增加字符行数，要求区分大小写等。
④时间感：给患者秒表，要求患者按治疗师指令开启秒表，并于10s内停止秒表。以后将时间延长至1min，当误差小于1～2s时改为不让患者看表，开启后心算到10s停止，以后延长至2min停止。当每10min误差不超过1.5s时，改为一边与患者讲话，一边让患者进行上述训练，要求患者尽量不受讲话影响而分散注意力。
⑤记忆力障碍的训练：记忆力是指保持恢复并以后可再次使用信息的能力。记忆由短期记忆和长期记忆组成。短期记忆是指保持信息1min到1h的能力；长期记忆是保持信息1h或更长的时间的能力。常采用的康复训练法包括：
a.朗诵法：反复朗诵需要记住的信息，随后回忆与朗诵相一致的图示印象，如回忆不出再朗诵，最终达到能回忆起来的目的。
b.提示法：用活动信息的第一个字母或首个词句来提醒记忆，如“今天我要练习步行”，让患者记住“今天”一词。在练习步行前可问患者“今天”有何安排，使患者回忆“今天”一词，随之联想到“练习步行”。
c.叙述法：将需要记住的信息融合到一个故事里，当患者在表达故事情节时，可以将记忆信息不断的叙述出来，从而提示患者去从事已安排好的工作。
d.印象法：在患者大脑中产生一个印象帮助记忆，比如将购物活动信息在大脑中形成一个熟悉的商店印象，当这个印象出现之后，随之回忆商店的距离、交通条件等，为购物做准备。
建立常规的日常生活活动程序，如同样的吃饭时间，相同的穿衣顺序，将各种物品分类，按一定的规律摆放等。
e.辅助法：让患者利用写日记、填写表格、记录活动安排来帮助记忆，也可将每天的活动制成时间表，按计划执行，利用闹钟、手表提醒患者等。无论什么方法，训练初期均要提示患者。
⑥判断力障碍的训练：判断力是患者理解确定采取行为后果的能力，和以安全恰当的方式采取行动的能力。常用的康复训练法包括：让患者做简单的选择，如下跳棋和猜谜；让患者参与做决定的过程；提供多项活动选择的机会；提供频繁的反馈；降低/减少注意力涣散(精力涣散)而提供安静的环境；提供充裕的时间。
⑦顺序排列障碍的训练：大多数颅脑损伤患者不能说出自己认为完成一项活动各步骤的适当时序。常用训练方法包括：把活动分解成简单的步骤；对活动的每一步都提供暗示；在提供下一步的暗示前，允许患者尽己所能完成每一步的活动。
⑧失认的训练：失认是颅脑损伤患者在没有知觉障碍、视力障碍或语言障碍的情况下，对先前已知刺激的后天性辨别能力的损害。通常针对不同的失认状态，如视觉空间失认、身体失认、触觉失认、听觉失认、单侧忽略等，通过重复刺激、物体左右参照物对比、强调正确的答案及其他感觉的方式促进认识，如熟悉物体的照片可以帮助患者记忆其名称。
a.单侧忽略：训练方法参见第五章 。
b.颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，不正确时给予指示或提醒，反复训练。
c.面容失认：先用亲友的照片让患者反复看，然后把这些照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲友的照片。
d.结构失认：让患者按治疗师的要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案。如用彩色积木拼图，先由治疗师向患者演示拼积木图案，然后要求患者按其排列顺序拼积木，如正确后再加大难度。
⑨失用的训练：训练时应遵循先分解训练，再逐步连贯训练；先做粗大活动，再逐步练习精细的运动技能；对难度较大的动作要反复练习的原则。治疗师在指导患者练习时，要用柔和、缓慢和简单的句子。方法如下：
a.结构性失用：要针对患者选择有目的、有意义的作业活动，如训练患者对家庭常用物品的排列、堆放等。治疗师可先示范，再让患者模仿练习，开始时，对每一步练习可给予较多的暗示和提示，待患者有进步后逐步减少提示，增加难度。
b.运动性失用：如训练患者完成刷牙动作，治疗师可与患者一起讨论活动的方法步骤，分解刷牙动作，先示范给患者看，然后提示患者一步步完成或手把手地教患者。反复训练，改善后可减少暗示、提示，并加入复杂动作。
c.意念性失用：患者不能按指令要求完成系列动作，如令其倒一杯茶，患者常常会出现顺序上的错误，即不知道先要打开杯盖，再打开热水瓶塞，然后倒水这一顺序等，训练时可通过视觉暗示帮助患者，首先将每一步骤分解开，演示给患者看，然后分步进行训练，在上一个动作要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识地活动，或用手帮助患者进行下一个活动，反复练习，直到患者改善或基本正常为止。
d.意念运动性失用：训练前向患者说明活动的目的、方法和要领。治疗时要设法触动其无意识地自发运动。如要让患者刷牙，可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列动作。如患者划火柴后不能吹熄它，可把点燃的火柴放到患者面前，他常能自动吹熄。每次的重复练习活动都要按照同样的顺序和方法去做。
计算机在认知康复中的应用较普遍，它可用于注意、集中、视知觉、手眼协调、分辨、言语等方面的训练，患者往往乐于使用。
(2)行为障碍的治疗：目的在于消除患者不正常、不为社会所接受的行为，促进其亲社会的行为。治疗方法如下：
①创造适当的环境：创造关心、爱护、顺应患者活动能力的环境，避免那些刺激患者不良行为的因素。
②必要的药物：应用对改善行为和伤后癫痫有效而副作用少的药物，如卡马西平、普萘洛尔、奥氮平等对攻击行为或焦虑有效；氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等对症状性抑郁有效。
③行为治疗：采用奖励-强化法和处罚-消除法，具体包括：a.对恰当的行为给予鼓励；b.拒绝奖励现存的不恰当行为；c.发生不恰当行为后，短时间内拒绝一切鼓励和奖励；d.发生不恰当行为后，应用预先声明的惩罚；e.在极严重或顽固的不良行为发生后，给患者以他所厌恶的刺激。
3.后遗症期康复治疗 经过临床处理和正规的急性期、恢复期康复治疗后，患者各种功能已有不同程度的改善，大多数可回到社区或家庭，但部分患者仍遗留有不同程度的功能障碍，需要进入后遗症期康复。
1)康复目标使患者学会应付功能不全状况，学会用新的方法代偿功能不全，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，促进患者回归家庭、回归社会。
2)康复治疗
(1)运动疗法：对于能自己活动的患者，应鼓励其做力所能及的室内外活动。
(2)作业疗法：针对患者日常活动中不同程度的听、读、写能力障碍及计算能力不足，治疗师和患者一起分析伤前的日常活动规律，利用录音机训练其听、读、写能力；利用计算器及形状挂图训练绘画和计算能力；在家人的监督下制订每日作息时间，逐步严格要求执行；利用家庭或社区环境强化患者自我照料生活的能力，逐步与周围环境接触；学习乘坐交通工具、理财购物、看电影等。
(3)职业训练：逐渐培养患者与别人和谐共处、合作的精神，给予患者一些简单的操作性工作，观察其完成的情况，并逐步增加难度，为重返工作岗位奠定基础。
(4)心理治疗：要从患者细微情绪变化中发现其积极和消极因素，采用说服、解释、启发、鼓励、对比等方法，调动患者积极性，提高战胜伤残的信心。