脑卒中患者的康复
一、概述
(一)脑卒中基本概念
脑卒中(stroke)又称脑血管意外(CVA)，是一组急性脑血管疾病。由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间超过24h或死亡。主要分为缺血性卒中和出血性卒中，是中老年人致死和致残的主要疾病之一，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。
(二)脑卒中主要危险因素
1.高血压 血压无论是收缩压或舒张压的升高，对脑卒中的危险性都呈直线上升，人群脑卒中的发病率随收缩压及舒张压的升高而升高。脑卒中的发病率随年龄的增高而增高。
2.心脏病 许多心脏病，包括房颤、左心室血栓形成、原发性心脏肿瘤、心肌病、冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病及心脏手术等，都是引起脑卒中的重要原因。
3.糖尿病 高血糖不仅可以诱导和加速动脉粥样硬化，还可通过多种途径增加产生血栓和发生缺血性脑卒中的危险。
4.高胆固醇和高脂血症 高血脂对脑血管的危险性不如冠心病那样明显，但高血脂与低密度脂蛋白浓度同时升高，是缺血性脑卒中最危险的因素，尤其对年轻男性更重要。
5.短暂性脑缺血发作 多数学者认为TIA是各型脑卒中特别是缺血性脑卒中的危险因素。大约30%完全性脑卒中患者，以前有TIA病史，约1/3的TIA患者迟早要发展或再发完全卒中。
6.肥胖 体重的变化常与血压的变化有关，超过标准体重 20%以上的肥胖者，患高血压、糖尿病和冠心病的危险性明显增加，而高血压及冠心病又是脑卒中的重要危险因素。
7.吸烟和饮酒 吸烟量大的男性发生脑卒中的危险性几乎是非吸烟男性的3倍，吸烟与脑梗死呈剂量-反应关系，鼓励戒烟是减少脑卒中危险的措施之一。无论是急性醉酒还是慢性酒精中毒，对脑卒中都是重要危险因素。
8.其他因素 脑卒中发生还与性别、种族、饮食、药物及家族遗传史等因素有关。
(三)神经康复的基本原则
(1)选择合适的康复对象：并不是所有神经系统疾患都可以或应该进行康复治疗，病情较轻者无须康复训练就可自然恢复；病情过重，有严重合并症和(或)并发症者，无论采用何种康复方法可能都不会使其获得有意义的恢复。
(2)早期开始康复治疗：早期康复的目的在于最大限度地保留患者尚存的功能，避免由于“制动”或“废用”造成的废用综合征。一般来说，一旦患者的生命体征和病情稳定48～72h后，即使意识障碍尚未恢复，康复治疗都应予以考虑并实施。
(3)主动性康复：强调加强主动性康复训练，确定正确的康复方案。
(4)个体化、阶段性康复训练。
(5)全面康复：改善疾病所导致的功能障碍，最大限度地提高个体独立生活、学习、工作和参与社会的能力。
(四)主要功能障碍
1.运动功能障碍 早期多为迟缓性瘫痪，在恢复过程中逐渐出现痉挛型瘫痪，呈上运动神经元性瘫痪，并因反射活动和肌张力的异常导致姿势异常、协调功能和平衡功能的障碍。主要表现为：肌肉无力、肌肉痉挛、异常运动、异常步态。
最典型的是偏瘫。大部分患者表现为：上肢以屈肌共同运动为主，下肢以伸肌共同运动为主，最后直至出现肢体的痉挛和变形。
运动功能障碍的恢复过程(Brunnstrom运动功能恢复的六个阶段)：无随意运动；出现联合反应，少许随意运动或轻度痉挛；由部分随意运动引发的协同运动，痉挛达到高峰；开始脱离协同运动，出现分离运动，痉挛减轻；协同运动基本消失，分离运动更加充分，表现为各个关节的独立活动更强，痉挛明显减轻；痉挛基本消失，协调及技巧性运动接近正常。
2.感觉功能障碍 脑卒中患者以偏身的感觉障碍为常见。特殊感觉障碍最常见的有偏盲。
3.语言和吞咽功能障碍 言语功能障碍主要表现有失语症和构音障碍等。失语症是因脑功能受损所致语言能力障碍，多发生在优势半球，表现为对后天所获得的各种语言符号的表达及认识能力的受损或丧失。构音障碍为在脑组织病损后与言语产生有关的肌肉麻痹、肌力减弱和运动不协调而引发的言语障碍。
4.认知功能障碍 认知功能障碍是脑卒中患者发生率较高的症状，也是导致该类患者日常生活活动能力下降，工作和家庭生活严重受限的主要因素之一。脑卒中后可出现多种认知功能障碍，主要有注意障碍、记忆障碍、思维障碍等。严重的认知障碍表现为痴呆。
5.心理障碍 抑郁症是脑卒中患者最多见的心理障碍，表现为情绪低落、对事物缺乏兴趣、做事动作迟缓、长期失眠、体重下降、常伴有焦虑，各种症状常有夜晚较轻、白天严重等特点。抑郁症若存在，会明显影响康复的疗效。
6.继发障碍 少数患者后期会出现一些并发症，常见的并发症有：肩手综合征、肩痛、肩关节半脱位、关节挛缩、骨质疏松症、深静脉血栓形成、直立性低血压、尿便障碍等。肩手综合征的特征是：偏瘫侧上肢肩手疼痛，皮肤潮红、皮温升高、手指屈曲受限。
二、康复评定
脑卒中会因组织损伤部位、性质和损伤程度的不同，出现不同的功能障碍。应在临床医疗诊断的同时进行相应的功能评定，以便制订出相应的康复治疗方案。
(一)运动功能评定
1.Brunnstrom运动功能恢复评定 将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化和运动功能情况分为六个阶段来评定脑卒中后运动功能的恢复过程。
2.Fugl-Meyer和上田敏法 Fugl-Meyer评定法是将上肢、下肢、手和手指运动等的功能评价、平衡能力、关节活动度和关节运动时的痛觉、感觉功能5项与偏瘫后身体运动功能恢复有密切关系的内容综合的定量的评定方法，评分为0～100分。它能反映偏瘫患者功能恢复过程中各种因素的相互作用，也是脑卒中康复评定常用的方法之一。上田敏法是在Brunnstrom方法的基础上，发展为更详细的评价方法。
3.肌张力评定 目前常用的评定是改良Ashworth分级评定法。
4.平衡功能评定 常用的有简易三级平衡评定标准、Fugl-Meyer下肢平衡评定量表、Berg平衡评价量表等。
5.步行能力评定 可用“起立—行走”计时测试，六分钟步行测定，Holden步行功能分类；同时注意评定步行中的步态，偏瘫患者多表现为划圈步态、长短步态、膝过伸步态。
(二)感觉功能评定
浅感觉的检查主要是触觉、痛觉、温度觉的检查，检查时应注意健侧与患侧的对比、温度觉的检查。本体感觉的检查包括位置觉、运动觉、震动觉的检查，在检查过程中应注意避免疼痛或肌肉痉挛的增加，若是有肌肉痉挛的出现，则应在检查前先行降低。复合感觉障碍评定是对皮肤定位感觉、两点间辨别觉、体表图形觉、实体觉和重量觉分别进行评定。
某些患者会存在特殊感觉障碍。脑卒中如果累及内囊、大脑枕叶等部位，可导致偏盲，需对偏盲进行评定。
(三)认知功能评定
脑卒中后因大脑损伤部位、范围、性质、程度的不用，导致形式多样、程度不一的认知功能障碍，在病例机制上与颅脑损伤后认知障碍相同，具体内容可参考本章颅脑损伤患者的康复。
(四)言语功能评定
脑卒中患者言语功能障碍的筛查和评定方法可参考《言语治疗技术》的相关章节。
(五)日常生活活动能力评定
脑卒中后，对患者的ADL评定根据功能程度和评定的时间分别采用Barthel指数分级法、Katz分级法、Kenny自理评定和FIM功能独立性测量进行评定。
(六)心理及精神功能评定
优势半球前部的梗死常引发精神抑郁。可依据患者情绪表现分析，客观评定可应用汉密尔顿抑郁评定量表给予评定。
(七)其他功能障碍评定
根据患者个体情况，可选择性地进行关节活动度评定、肌力评定、疼痛评定、肢体围度评定和肩关节半脱位、肩手综合征等评定。
三、康复治疗
脑卒中所引发的功能障碍以运动障碍为主，常伴有感觉、认知、言语、吞咽以及其他多方面障碍。康复治疗的目的是通过功能重组，或采用代偿、替代的方法，同时结合环境改造，从多方面进行干预，减轻或改善患者的障碍程度，提高患者参与家庭和社会生活的能力，全面提高病后的生存质量。
(一)运动障碍的康复
脑卒中造成的运动障碍为中枢性瘫痪(多数为偏瘫)，其本质是造成上运动神经元损伤后，高位中枢神经系统失去了对低位中枢的调节(整合)作用，低位中枢被抑制的各种原始反射再次出现，导致了正常姿势反射机制的紊乱和运动协调性异常，出现肌肉失控状态。
1.急性期 脑卒中急性期持续时间一般为2～4周，待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动；为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理；为恢复期功能训练做准备。
(1)正确的体位摆放(良肢位)：良肢位可预防和减轻痉挛模式的出现，预防肩关节半脱位、肢体肿胀和软组织挛缩，促进分离运动的出现。因此，自发病第一天起即应开始正确的体位摆放，且贯穿偏瘫的各时期。
①仰卧位：因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中患者应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展或握一毛巾卷，也可以用一本书卷起来，外面裹上绷带代替毛巾卷。患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂。应避免半坐卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式(图17-1)。
图17-1仰卧位良肢位摆放
②健侧卧位：是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方向上举约100°，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，避免足内翻(图17-2)。(https://www.daowen.com)
图17-2健侧卧位良肢位摆放
③患侧卧位：使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂旋后，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助于防治痉挛(图17-3)。
图17-3患侧卧位良肢位摆放
(2)患者关节活动度维持训练：被动活动宜在无痛范围内进行，以免造成软组织损伤，活动顺序从近端大关节到远端小关节；活动速度以上肢完成一个动作使用3～5s，下肢使用5～10s为宜，每次每个关节活动5～10遍，每日2～3次，直至患肢主动运动恢复。避免因粗暴动作而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛模式的活动，如肩外展、外旋、前臂旋后、腕背伸、指伸展、伸髋、屈膝、踝背伸等。
(3)床上活动：目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立完成从仰卧位到床边坐位的转移。①上肢自助被动运动：双手手指交叉，患手拇指置于健指之上(Bobath握手)，利用健侧上肢的被动活动，注意肘关节要充分伸展。②下肢运动：下肢训练的重点是肢体的活动及其控制。例如，患者自己或在尽可能少的帮助下屈、伸膝并能保持在某一位置。当屈髋屈膝时，能从中立位进行髋的内旋或外旋，并能保持此位置而不会完全失控。
(4)按摩：按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。
(5)物理因子治疗：功能性电刺激、肌电生物反馈、中频电疗法、药物离子导入法、中药熏蒸法和局部空气压力治疗，可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松逐步改善肌张力。
(6)直立性低血压的适应性训练：利用角度可调节的病床，床头抬高，从倾斜30°、维持5min开始，每日增加床头倾斜的角度10°~15°，或增加维持时间5~15min，增加角度不增加时间或增加时间不增加角度，逐渐增加到床头抬高80°或可维持床上坐位30min。在此基础上逐渐增加坐位训练的次数，并开始床边和轮椅坐位训练，争取尽早离开病房到训练室训练。进入训练室后应用电动起立床依照上述方法继续训练，使患者重获直立感觉，为后期康复做准备。
2.恢复期 脑卒中恢复期一般为1年，言语和认知功能的恢复可能需要一两年。发病后1～3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。恢复后期功能进步缓慢或停滞不前，出现肢体的废用。对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用，必要时加用自助器具。
康复目标包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。
1)迟缓期的康复治疗该期为发病后2~3周内。特点为肌张力由弛缓到开始出现痉挛；姿势反射仅达脊髓水平和中脑水平；运动能力从无随意运动到出现联合反应和对刻板的协同模式有极少的随意控制；发起运动和稳定姿势的能力下降，后期可有极少的随意运动。此期的治疗主要是利用各种方法恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。
(1)在床上训练正确的抗痉挛体位。
(2)被动活动训练：
①上肢被动运动：a.肩部运动：治疗者一手托患者上肢肘部，一手将患者上臂外展，复原后再向前做上举动作。动作要轻，活动范围要小，以不超过90°为宜。b.前臂运动：治疗者一手托住患者手腕，掌心向上，另一手托住肘关节，抬起前臂向上臂靠拢，做屈曲、伸展动作。伸直前臂再做前臂内旋转动作。c.手部运动：先做腕屈、伸运动，再帮助患者做手指屈、伸运动。②下肢被动运动：分别做髋、膝、踝、足各关节的关节活动技术。
(3)改善软瘫：为促进肌张力出现、防止肌肉萎缩，在病情允许条件下，可用本体促进疗法进行治疗，对软瘫肌群应用Rood技术、牵拉肌肉法、轻扣肌腱或肌腹法及挤压法等实施治疗。应用Bobath技术的加压和负重、放置和保持、压迫性牵伸的治疗技术对软瘫肢体实施治疗。应用Brunnstrom技术的共同运动、联合反应、姿势反射等神经促通技术予以治疗，以提高肌张力，促进软瘫肢体肌肉的主动收缩。
2)痉挛期的康复治疗此期一般在发病14日以后，肌张力逐渐增高，以痉挛为主，姿势反射达基底节水平，运动以协同模式为主，并有脱离协同模式的活动。发动运动和稳定姿势的能力有改善，可有较复杂的姿势出现。此期治疗主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。
(1)抑制痉挛：治疗项目除急性期床上的各项治疗内容外，还包括：
①抑制躯干的痉挛：桥式运动和主动翻身训练。桥式运动：患者仰卧，双臂置于身体两侧，双足底着力在床上，帮助患者放置好患膝，提升其髋，将两臀抬离床面，即双桥式。如果患肢能支撑，患髋抬离床面，即单桥式。达到一定程度后，治疗者在其髋部加阻力，让其做阻桥运动。这对今后恢复正常步态有重要意义。
②抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛：可采用抗痉挛体位摆放。此阶段还可应用神经生理学疗法：如Rood技术的挤压、牵拉等抑制手法；Bobath技术的控制关键点、反射性抑制及调正反应、促进姿势反射等治疗；Brunnstrom技术的各种反射的应用；PNF技术的对角线螺旋式运动，促进分离运动的进一步成熟和正常运动模式的重新建立等。
(2)翻身和起坐训练：治疗者站在患者转向的一侧，患者双上肢Bobath握手伸肘，头转向侧方，肩上举约90°，健侧上肢带动患肢伸肘向前送，用力转动躯干向翻身侧，同时摆膝，完成肩胛带、骨盆带的共同摆动而达到侧卧。向患侧翻身时应防患肩受损。训练患者起坐时，由侧卧位开始，健足推动患足，健手掌支撑腋下，用力推动躯干，手掌边推边后撤，同时躯干用力侧屈坐起，治疗者可在膝和小腿部推压以助坐起。
(3)平衡训练：
①坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级静态平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆幅的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后能完成抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡。
②站立的平衡训练：先站起立于床边，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡。
(4)坐-站立训练：
①患肢负重训练：患者取坐位，双足平放于地面，双上肢Bobath握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，抬头，向前、向患侧方向触及目标物，将重心移至患侧下肢。
②坐-站起训练：患者坐直，足尖与膝盖成一直线，上肢参照上述负重训练，髋关节尽量屈曲，让重心从臀部慢慢转移到双足上而站立。
(5)步行训练：恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。
①手杖和扶持下的步行：对不能恢复独立步行或老年稳定性差的患者，可给予使用手杖的训练。
②上、下楼梯的训练：正确的上、下楼梯的训练方法是上楼先上健腿，后上患腿；下楼先下患腿，再下健腿。
③实施针对性的训练：如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好地屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。
(6)作业治疗：
①肩、肘、腕的训练：应用墙式或桌式插件进行肩、肘、腕的训练，捶钉木板、调和黏土等做肘伸、屈的训练。
②前臂旋前或旋后的训练：拧龙头、拧螺帽，利用圆盘状插件等。
③手指精细活动：用栓状插件进行拇指的对指、内收、屈曲活动，捡豆、和面、编织、刺绣、拼图、打字等。
④改善协调平衡训练：脚踏缝纫机，拉锯，打保龄球、砂磨板作业等。
⑤ADL训练：包括转移床椅、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、做个人卫生等。
(7)手杖、步行器、轮椅和矫形器的应用：使用手杖的正确方法是以手杖-患足-健足的方式行走。没有步行能力的患者应学会轮椅的使用。患足矫形器可以矫正垂足和足内翻。
3.相对恢复期 相对恢复期一般在发病4个月至1年这段时间。此期是患者逐步修正异常运动模式，产生选择性分离运动，建立正确的运动模式，以及改善精细运动能力和速度活动能力的阶段。治疗的成败直接关系到康复效果，同时也是患者看到成绩，增强信心的主要阶段。
(1)此阶段训练目标：促进患者主动运动的恢复，尽力提高运动功能水平、生活自理能力和社会生活的参与能力，尽可能减少协助，顺利地重返家庭和社会。
(2)康复治疗方法：继续逐级进行自主运动、分离运动、协调运动的训练，争取功能的恢复。进行站立位平衡的进一步训练、步态训练、实用步行训练、前臂及手功能训练、ADL训练。对训练进展不大的患者要利用、加强残存的功能，对环境做必要的改变(职业、工种、住房等)以适应患者。
(3)作业治疗：此期的作业治疗，上肢主要选择以加强手的控制能力、精细动作和协调性的作业治疗，如用砂磨板训练上肢粗大运动；用练书法、做泥塑、拧螺丝、摆放积木、编织等训练手的精细活动和协调性；下肢通过作业治疗，提高患者的负重能力和耐力；同时也要进行吃饭、穿衣、移动、用厕、做个人卫生、洗澡及做家务的日常生活活动能力训练，帮助其重新获得失去的能力，并根据身体情况、性别、年龄和爱好，组织参加一些文体活动等。
(4)实用步行训练：在患者可以独立步行后，应进一步加强上、下楼梯，上、下斜坡，转弯，绕圈，跨越障碍物等与实际生活环境相适宜的各种实用性步行训练。
4.后遗症期 是指脑卒中发生一年以后，仍存在各方面功能障碍的时间。本期的康复治疗应加强残存能力和已有的功能训练，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重，使患者更加自如地使用患侧，避免废用综合征和误用综合征及其他并发症的发生。
(二)感觉障碍的康复
1.偏盲的训练 让患者了解自身的障碍，进行双侧活动的训练；用拼版、拼图进行左右注视的训练；用文字删除法反复训练；视野缺损范围大的患者可建议向偏盲侧转头及视觉代偿。
2.实体觉训练 让患者用触觉辨认一个物体，方法是先让患者观察要辨认的物体，在其注视下治疗师将物体移动，然后再让患者先健手后患手触摸和移动此物体，反复几次后再让患者闭目进行。用这种方法让患者移动过几个物体后，把这些物体放入暗箱中，让患者用手触摸辨认出正确的物体。成功后可加入新的物品，也可以让患者看物体的图片在暗箱中找出相同的物体。
3.深感觉的训练 先由治疗者通过被动运动引导患者患侧做出动作并体验正确的动作；然后指示患者用健侧去引导患侧完成这些动作；再进一步通过双手端起较大物品的动作，间断地引导患侧上肢做出正确动作。通过拿、放不同重量的物体，调节训练的难易程度。
(三)认知和行为障碍
单侧忽略部分患者有不同程度的认知功能障碍，对大脑损害部分的对侧肢体和一半空间感觉不到。
因此，康复治疗时要反复用语言不断刺激提醒患者注意其忽略的一侧；治疗和生活护理中尽量站于患者忽略侧，将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过身体中线去拿取；鼓励患侧上、下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激，并嘱患者说出刺激的部位和感觉；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧注意；生活物品和床头桌也放于患侧，以引导患者对患侧以及环境的扫视和注意；能够阅读文章者，训练患者从边缘处开始阅读，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的规尺，或使其用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。
(四)其他功能障碍的康复治疗
言语、吞咽功能障碍和心理障碍的康复治疗可参考本套教材相关章节。
急性脑血管疾病的预后取决于脑血管病变的部位、范围，神经系统症状的轻与重，有无内脏并发症的发生，意识障碍的程度及是否早期进行有规律的功能训练。脑血管疾病患者经早期有规律的功能训练，约90%可恢复步行能力和生活自理，其中又有30%能恢复一些工作。早期手功能训练对手功能的恢复有重要意义。因日常生活和职业动作与手的精细运动有关，患者往往重视行走，加上常用健手代替病手的使用，所以忽略病手的康复。如果3个月以后再训练手功能，将有96%左右不能恢复功能。因此，应争取在患病后前3个月最大限度地康复手的功能。急性脑血管意外患者在医院内康复后，瘫痪肢体恢复到一定程度，可以在家庭、社区继续康复。