周围神经病损患者的康复
一、概述
(一)基本概念
周围神经一般分为脑神经、脊神经和内脏神经，由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成，多数为混合神经，包含感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维。周围神经一端连于中枢神经系统的脑和脊髓，另一端借各种末梢装置连于身体各系统、器官。
周围神经病损是指周围神经的结构和功能障碍，临床上发病率较高，损伤后功能障碍比较严重。近年来，随着医学不断进步，周围神经病损的治疗效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗。积极的、合适的康复处理不仅能预防或减轻并发症，而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复实用的功能，减少残疾的发生。
(二)病因
周围神经损伤的原因有多种，开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是临床上最常见的原因。常见的原因有以下几个方面：
1.切割伤 如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。
2.牵拉损伤 如产伤等引起的臂丛损伤。
3.压迫性损伤 如骨折脱位等造成的神经受压。
4.火器伤 如枪弹伤和弹片伤。
5.缺血性损伤 如肢体缺血挛缩，神经也受损。
6.其他 如电烧伤、医源性损伤、肿瘤的放射性治疗、代谢性或结缔组织病等。
(三)临床表现
1.运动障碍 弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍，如臂丛神经损伤者，上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细动作，坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。
2.感觉障碍 包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。一般情况下，患者的主观感觉障碍比客观感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，患者感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。
1)主观感觉障碍即在没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍，又包括：
(1)感觉异常：如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。
(2)自发疼痛：周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。
(3)幻肢痛：周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者有时出现幻肢痛。
2)客观感觉障碍感觉丧失，深浅感觉、复合觉、实体觉丧失；感觉减退；感觉过敏，即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏；感觉过度，少见；感觉倒错，如将热的误认为是冷的，也较少见。
3.反射障碍 周围神经病损后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。
4.自主神经功能障碍 自主神经有刺激性病损时，出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等；有破坏性病损时，则表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲(趾甲)粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。
二、康复评定
通过康复评定，了解周围神经病损的程度，做出预后判断，确定康复目标，制订康复计划及评定康复效果等，通常采用下列检查、评定方法。
(一)运动功能的评定
1.观察或测量 畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量对比。
2.肌力和关节活动范围测定 可用徒手肌力检查法(按0～Ⅴ级的肌力检查记录)和器械检查(包括捏力计、握力计、张力计、背腿胸测力计等)测定肌力。
3.运动功能恢复情况评定 英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级(表17-11)，这种分法对高位神经损伤很有用。
表17-11周围神经损伤后的运动功能恢复等级
(二)感觉功能的评定
1.感觉检查 检查内容包括浅感觉(触觉、温觉和痛觉)和深感觉(位置觉、两点分辨觉及形体觉)。
2.感觉功能恢复评定 对感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神经外伤学会也将其分为六级(表17-12)。
表17-12周围神经损伤后的感觉功能恢复等级
(三)腱反射检查
包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射等。
(四)自主神经检查
检查方法常采用出汗试验。
(五)日常生活活动能力的评定
日常生活活动(ADL)能力评定包括躯体的日常生活活动(PADL)能力和工具性日常生活活动(IADL)能力评定。常用的标准化PADL评定有Barthel指数、Katz指数、PULSES评定、修订的Kenny自理评定等；常用的IADL评定有功能活动问卷(FAQ)、快速残疾评定量表(RDRS)等。
(六)电生理学的评定
对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。常用的方法有以下几种。
1.强度-时间曲线检查 这是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配。它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。
2.肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。通过纤颤电位、正锋波数量减少、出现多相新生电位可判断神经再生。神经传导速度测定，对损伤以外的神经病具有极为重要的价值。在肌肉获得神经支配的早期，往往看不到明显的肌肉收缩或肢体运动，此时可用肌电图来测定。肌电图一般可比肉眼或手法检查早1～2个月发现肌肉重新获得神经支配。
3.体感诱发电位检查 体感诱发电位(SEP)是刺激从周围神经上行至脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易做出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等。
三、康复治疗
(一)病损早期的康复措施与方法
一般为发病后5~10天，病损早期的康复主要是针对致病因素除去病因，消除炎症、水肿，减少对神经的损伤，预防挛缩畸形的发生，为神经再生准备一个好的环境。治疗时应根据不同病情进行有针对性的处理。
1.运动疗法 运动疗法是周围神经病损的重要康复治疗方法，应注意在神经损伤的急性期，动作要轻柔，运动量不能过大。具体有以下措施。
(1)保持功能位：周围神经病损后，为了预防关节挛缩，最大程度地保留损伤处功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持良好的姿势，在大多数情况下，应保持其在功能位。
(2)被动运动：为了保持和改善关节活动度、防止肌肉挛缩变形以及保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环，治疗师可直接借助器械的力量进行受累处的被动运动，或患者用健康部位帮助患处运动。每天至少3次，每个关节各轴向活动由5～10下/次逐渐增加到10～20下/次。
(3)主动运动：如神经病损程度较轻，肌力在2～3级以上，在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。
2.物理因子的应用 早期应用短波、微波透热疗法(无热或微热量，每日1～2次)，可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。应用热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障碍和局部血液循环差时，容易发生烫伤。若患者感觉丧失，或治疗部位机体内有金属固定物时，应选脉冲短波或脉冲微波治疗。
3.矫形器 周围神经损伤后，由于神经修复时间很长，容易发生关节挛缩。因此早期就应使用矫形器(夹板)将关节固定于功能位。在损伤早期使用夹板，可以防止挛缩等畸形发生；在恢复期使用，可以矫正畸形和助动。
(二)病损恢复期的康复措施与方法(https://www.daowen.com)
急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。
1.促进神经再生 对保守治疗与神经修补术后患者早期应用超短波、微波、紫外线、超声波、磁疗等可促进水肿消退、炎症吸收，改善组织营养状况，有利于受损神经的再生过程。
2.运动疗法 根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动—主动运动—抗阻运动顺序渐进，动作应缓慢，范围应尽量大。
3.电疗法可 选用NES或肌电生物反馈疗法，后者效果更好，并能帮助患者了解在神经支配早期阶段如何使用肌肉。
4.作业疗法 根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、做木工、雕刻、缝纫、刺绣、做泥塑、修理仪器、进行文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。
5.促进感觉功能的恢复
(1)周围神经病损后，对有麻木等异常感觉者，可采用直流电离子导入疗法、槽浴、低频电疗法、电按摩及针灸等治疗。
(2)对实体感缺失者，当指尖感觉有所恢复时，可在布袋中放入日常可见的物体(如手表、钥匙等)或用各种材料(如纸、绒布、皮革等)卷成的不同圆柱体，用患手进行探拿，以训练实体感觉。
(3)此外，可用轻拍、轻擦、叩击、冲洗患部，让患者用患手触摸各种图案、擦黑板上的粉笔字及推挤装入袋中的小球等方法来进行感觉训练。
6.心理治疗 周围神经病损患者，往往伴有心理问题，主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、患者示范等方式来消除或减轻患者的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗；也可通过作业治疗来改善患者的心理状态。
四、常见周围神经病损的康复
1.桡神经损伤
1)病因 常见原因为肱骨上部骨折、腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、肱骨干中下1/3骨折或髁上骨折、用臂当枕头或臂垂挂椅边睡觉、桡骨颈骨折以及陈旧性骨折致大量骨痂生成等或外伤直接损伤该神经。
2)临床表现 受损部位不同，产生不同临床表现的桡神经麻痹。高位损伤：即在腋下区桡神经发出分支至肱三头肌以上部位受损时，产生完全的桡神经麻痹，上肢各伸肌皆瘫痪；肱三头肌以下损伤时，伸肘力量尚保存，肱桡肌、桡侧腕长伸肌、肘后肌及前臂部伸肌瘫痪；肱桡肌以下损伤时，部分旋后能力保留前臂区损伤时，各伸指肌瘫痪；腕骨区损伤时，只出现手背区感觉障碍。
3)康复治疗
(1)早期治疗：早期采取正确的康复治疗极为重要，此期的治疗原则是：针对致病因素，消除病因，及早消除炎症、水肿，减少神经损害，防止肢体挛缩变形，促进神经再生，防止肌肉萎缩，使神经传导功能、肌力、耐力及运动协调得到恢复，外伤感染时及时控制，以减少对神经的损害，适当地配合药物治疗。具体方法有：
①保持良好的体位，防止挛缩，为防止挛缩，最好把损伤的手及前臂保持良好体位，用夹板功能位固定，将肢体抬高。
②被动活动和按摩肢体：在麻痹后即应做被动活动。如果在被动运动时出现肿胀、疼痛、炎症等，应改做极轻微的运动，以防止肌肉挛缩变形，保持肌肉正常张力相关节活动范围。在运动和按摩时不宜使肌肉疲劳，尤其麻痹肌不能过度伸展。
③物理因子治疗：对于镇痛、消炎、增强局部血液循环，改善神经、肌肉的营养状态有良好的作用。方法：超短波治疗主要作用于较深层的组织。电极分别置于胸前、后臂丛神经分布区域，采用对置法，无热至微热量，每次15min，每日一次，10～20次为一个疗程。分米波、微波治疗主要作用于肌肉，均按臂丛神经走行，使用长型辐射器，每次8～10min，根据反应和需要可增加到15min，每日一次，20次为一个疗程。a.紫外线治疗：沿臂丛神经通路分区照射，用1～2度红斑量，每日或隔日照射一次，分区每日交替照射，按紫外线常规照射，10～15次为一个疗程。b.温热治疗和水疗：热敷、蜡疗、红外线照射等，借温热作用改善局部血液循环，缓解疼痛，松解粘连，促进水肿和积液的吸收。c.激光治疗：用氦—氖激光或高能量激光器照射，沿神经走行之表浅部位选取穴位或痛点照射，可消除炎症、止痛，促进神经再生。
(2)恢复期治疗：炎症、水肿消退，即进入恢复期，此期着重防止肌肉萎缩、促进神经再生、增强肌力、恢复神经正常功能。治疗措施如下：
①物理因子治疗。治疗种类有以下方法：
a.温热治疗：包括蜡疗、红外线、电光浴等，可促进局部血液循环，改善局部营养，辅助功能恢复。
b.直流电碘离子导入、超声波和音频电疗：可软化瘢痕，松解粘连。采用直流电，新斯的明、士的宁等药物导入，可提高肌肉收缩力和张力。
c.电刺激疗法：用低频电激治疗仪，阴极置于病肌运动点，采用单极法或双极法，电流强度以引起病肌明显收缩为准，每日治疗次数、时间等同前。
d.肢体涡流浴：此法综合了温度和机械刺激，对改善病肢血液循环有良好效果，每次治疗5~20min.水温调节在38℃左右。水中运动疗法：治疗时温度37.5～38.5℃，每次10~20min。
e.作业疗法：根据肌力和耐力评定，进行作业疗法的训练。如手功能很差，可练习编织、打字，做木工、雕刻、缝纫、刺绣、做泥塑和修理简单仪器等，目的是增加关节的灵活性、肌力的协调性和耐力，并且加强提高患者的兴趣和主动性训练。
②矫形器使用。
a.上臂型损伤：采用外展支架，保护患肢，手部戴外展矫形器；同时可按摩患肢各肌群。被动活动患肢各关节，预防肘关节内收、内旋及拇指内收挛缩。腋下垫一棉纱卷支撑，手部用指外展夹板，为预防伸腕挛缩，需戴伸腕夹板，并用手关节掌屈训练器训练。
b.下臂型损伤：用矫形器使腕关节保持在功能位，做患侧腕关节、掌指关节、指间关节的被动活动。
c.全臂型损伤：患肢各关节被动运动及配合其他康复治疗，如患肢功能不能恢复，应训练健肢的代偿功能，必要时手术探查，以明确损伤情况。
2.尺神经损伤
(1)病因：尺神经损伤的原因可为颈肋、肱骨髁上骨折、肱骨内上髁骨折、肘关节脱位、腕部切割伤及枪弹伤等。
(2)临床表现：尺神经在上臂区损伤时，尺侧腕屈肌、指深屈肌(无名指、小指)、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌功能丧失；在腕部损伤时：小指及环指尺侧半感觉消失，小鱼际肌、骨间肌萎缩，各指不能做内收、外展动作，小指、环指掌指关节过伸、指间关节屈曲而呈“爪形”畸形。
(3)康复治疗：同桡神经损伤。为防止第四、五掌指关节过伸畸形。可使用折曲板，使掌指关节屈曲至45°，亦可佩戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展状态。训练方面应做手指分开、并拢、伸展练习。
3.正中神经损伤
(1)病因：肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肩关节脱位、腕部锐器切割、腕部骨质增生等可致正中神经损伤。
(2)临床表现：上臂正中神经受损时，前臂旋前肌、屈腕(桡侧)肌、屈拇肌、屈中指及食指深肌功能丧失，大鱼际肌萎缩，出现“猿手”畸形；拇指不能对掌，桡侧三个半指感觉障碍；损伤平面位于腕关节时，出现拇指对掌功能丧失、大鱼际肌萎缩及桡侧三个半指感觉障碍。
(3)康复治疗：同桡神经损伤。为矫正“猿手”畸形，防止肌肉挛缩，应运用矫形器，使受累关节处于功能位，佩戴对指长夹板以支撑腕关节，进行拮抗肌被动运动。不全麻痹时使用对指短夹板，做手指伸展、抓握练习。
4.腕管综合征
(1)病因病理：多为特发性，或由外伤、遗传性、解剖异常等所引起，或继发于类风湿关节炎，主要病变为正中神经在腕横韧带下受压。孕妇中15%可出现本病，但产后即可消失。
(2)临床表现：患者多为年轻人或中年人，夜间手有异常感觉，优势手常感疼痛麻木，大鱼际肌无力，叩击腕横韧带区常引起感觉异常(Tinel征)。电诊断测定经腕点的运动和感觉功能，可显示远端潜伏时明显延长而上段正中神经传导速度正常。
(3)康复治疗：①一般疗法：腕部支托、口服非固醇类抗炎类药物、皮质激素局部注射，有时服用利尿剂也可使症状短时消失。②肌无力的代偿：拇对掌、外展肌无力影响抓握功能，有时会使所持物品下落。严重的肌无力需配用对掌支具，将拇指置于外展位，以便使拇指掌面能与其他各指接触。③感觉丧失与疼痛的治疗：使用TENS表面电极于疼痛区域，可使神经永久性部分损伤继发的疼痛缓解。如患者已产生反射性交感神经营养不良，可用上肢TENS与手部按摩、冷热水交替浴及腕、指关节助力与主动关节活动范围练习。④手术：多数需进行手术松解，其成功率高、并发症少。
5.坐骨神经损伤
(1)病因：坐骨神经的总干和终支延伸于整个下肢，在大腿上部位置分为终支(腓神经和胫神经)，因此，总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘后外侧突出、脊椎骨折脱位、脊椎关节病，脊椎结核等可压迫、损伤坐骨神经根；臀部肌内注射部位不当或注射刺激性药物、髋关节脱位、骨盆内肿瘤、骶骨或髂骨骨折等均可损伤坐骨神经。
(2)临床表现：在臀部平面以上损伤时，有膝关节屈曲障碍、踝关节与足趾运动丧失、足下垂、小腿外侧和后侧及足感觉障碍；在股部平面以下损伤时，出现腓神经与胫神经支配肌瘫痪。
(3)康复治疗：配用支具(如足托)或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩及足内、外翻畸形等。
6.腓神经损伤
(1)病因：腓神经损伤在下肢神经损伤中最多见。膝关节外侧脱位、膝外侧副韧带撕裂伤、腓骨头骨折、小腿石膏固定太紧、手术时绑膝带过紧、臀部肌内注射等可引起腓神经损伤。
(2)临床表现：损伤后，患足不能背伸、外展，足下垂并转向内侧，足趾下垂，不能背伸，出现“马蹄内翻足”，行走时呈“跨阈步态”；小腿前外侧及足背感觉障碍。
(3)康复治疗：除了与桡神经损伤康复治疗相同外，还应特别注意预防陈旧性关节挛缩、弓足、足内翻、趾屈曲畸形等。可用足托或穿矫形鞋使踝关节保持在90°位，如为神经断裂，应尽早手术缝合，对不能恢复者，可行足关节融合术及肌腱移植术。预防弓足、内翻足，可佩戴小腿矫形器或穿矫形鞋。运动疗法：做踝背伸、足趾伸展的训练，以及足跟着地、足尖提起练习。对不能恢复的病例可行关节制动术。
(张海霞)
能力检测
1.简述偏瘫患者健侧卧位抗痉挛体位。
2.简述偏瘫患者急性不稳定期(卧床期)康复方法。