胃癌的综合治疗原则
胃癌早期治疗以手术为主，这些年尽管外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段，但总体的治疗模式已经发生了明显的改变：已经从一般的胃大部切除术进入以清除淋巴结为目的的根治术；从解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术；从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性统一；从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官，彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗；从单一的手术进入以围术期治疗加规范化手术的新的治疗模式。近年来，胃癌治疗最大的进展即是通过围术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存。目前与胃癌分期变化相对应的治疗策略的制定更为细致、谨慎，然而由于缺乏足够的个体化治疗的相关数据，治疗策略调整值得进一步探讨。
（一）早期胃癌合理治疗的选择
日本胃肠内镜协会于1962年首先提出了早期胃癌（EGC）的概念，目的是为了早期发现并提高胃癌术后的5年生存率。早期胃癌系指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层，不论其面积大小，也不考虑其有无淋巴结转移。我国早期胃癌约占胃癌的10%左右，韩国为30%左右，日本则高达50%～70%，这主要得益于早期诊断水平的提高及对高危人群普查的结果。一般认为胃癌早期亦可发生淋巴结转移，因此D2根治术一直被作为早期胃癌的标准手术方式在国内外都取得非常良好的效果。随着早期胃癌分子生物学及临床病理学的深入研究，对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为有了一定的认识。尤其是国际上很多中心报道早期胃癌术后患者5年生存期接近90%，早期胃癌的治疗发生了很大的变化，即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术，包括经内镜下黏膜切除术（EMR）、镜下黏膜下层切除（ESD）、腹腔镜下楔形切除术（LWR）和腹腔镜下胃内黏膜切除术（IGMR）、腹腔镜下胃癌根治术等。2010年版的NCCN指南指出对于原位癌或局限于黏膜层（T1a）的T1期胃癌可以考虑内镜下黏膜切除术，但要在有经验的治疗中心进行。
（二）进展期胃癌的综合治疗
在我国，早期胃癌患者比例仅占10%，多数患者在确诊时就已属进展期。2010年，NCCN指南对可手术胃癌的治疗原则做出明确规定：对身体状况良好，有切除可能的胃癌患者，首选多学科评估，根据其临床分期，来决定是否需要行新辅助化疗或新辅助放化疗或直接手术治疗。因此，进展期胃癌的多学科综合治疗（MDT）是一种必然趋势。
MDT是以患者为中心的多学科治疗模式，它是由包括外科、化疗科、放疗科、影像科室、病理科、介入科、内镜科室等多个相关科室相互协作，通过集体讨论的形式来制定最佳治疗方案。
胃癌的多学科综合治疗中，目前最突出的问题亦即重点问题是新辅助治疗。对于新辅助治疗方案的选择，一般遵循以下3个原则：①尽可能选择有效率高的方案；②药物毒性小，减少对手术的干扰；③术前化疗时间不能太长，一般为2～4个疗程。新辅助化疗后如果多学科综合会诊后认为适合手术的患者：先由外科医生进行手术治疗，再根据病理学结果确定术后分期，进而决定后续的综合治疗方案；不宜手术的患者，先进行化疗，定期复查并评估疗效。如果肿瘤缩小再进行多学科会诊，若判断可行手术则转手术治疗，若化疗2～3个疗程后仍然不能手术，则继续接受化疗。
1．手术
进展期胃癌患者5年生存率不到30%。对于进展期胃癌较为统一的认识是根治性切除术要求切除2/3以上胃及D2淋巴结清扫术。淋巴结清扫范围要求至少检查15个或更多淋巴结。
2．围术期治疗
（1）围术期化疗。
进展期胃癌即便是行根治性手术，其局部复发率也可达50%以上。化疗是进展期胃癌综合治疗的重要手段之一。包括新辅助化疗和术后辅助化疗。
①新辅助化疗：新辅助化疗的作用：a．缩小肿瘤达到降期以提高手术切除率。b．消除潜在的微小转移灶，降低术后转移复发的可能。c．剔除不宜手术治疗的患者，比如部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即便行手术切除也很快复发。d．体内药敏试验，判断肿瘤对化疗药物的敏感程度，作为术后化疗方案选择的依据。目前认为的胃癌新辅助化疗应用原则为：对于可能根治性切除的局部进展期癌，目的在于控制复发风险较高人群的微小转移灶。具体的适应条件为临床分期Ⅱ～ⅢC期（cT3～4，cN1～2），推荐方案包括ECF（Epirubicin＋CDDP＋5FU）及ECF的改良方案。(https://www.daowen.com)
②辅助化疗：辅助化疗是指根治性切除术后为防止微小残留癌灶造成的复发或转移而进行的辅助化疗。美国的INT0116试验与英国的MAGIC研究分别证明了术后5FU/LV联合放疗以及ECF方案用于术前/术后辅助化疗的有效性，但二者的疗效均低于日本报告的总体疗效。2007年日本报道的胃癌TS-1辅助化疗试验（ACTS-GC）证实胃癌患者D2术后接受S1辅助化疗可降低死亡风险。2011ASCO年会上报道了CLASSIC研究的结果，显示与术后观察组相比，Ⅱ、Ⅲa或Ⅲb期胃癌患者术后接受XELOX方案（卡培他滨＋奥沙利铂）化疗，3年无病生存期（DFS）提高14%，提示XELOX方案可以作为胃癌D2术后辅助化疗的标准方案。
（2）围术期放疗。
胃癌是一种对放射线并不敏感的肿瘤，而胃的邻近器官肝、胰、肾等对放射线较敏感，因而限制了放射治疗在胃癌中的应用。作为综合治疗的手段之一，放疗可配合手术提高根治率，有助于消灭术野中的亚临床转移灶，以及残留或复发胃癌的姑息治疗。术前诱导化疗继以化放疗可以产生明显的病理缓解，使患者的生存时间延长。INT0116试验观察了556例胃癌患者分别进行单纯手术对比术后联合放化疗（5-FU/LV＋45Gy放疗）的疗效，结果显示术后放化疗可延长患者生存，此后，术后放化疗方案在美国一直成为标准治疗。但从INT0116研究的10年随访结果来看，除低分化腺癌患者以外的其他亚组疗效有限。韩国Kim等人将INT-0116的试验在韩国进行了重复，并进行了分层分析，证明对于术后病理分期为T1～2N0者行辅助放化疗无意义，仅对T3～4N0或者T1～4N阳性者方可延长生存和减少局部复发。亚洲国家D2根治术的比例远远高于欧美国家，这可能是术后放疗在我国没有得到普及的原因。
“手术＋围术期治疗”这一新的治疗模式已经登上胃癌治疗的大舞台，是进展期胃癌的主要治疗方式。随着医疗技术的发展，新的技术逐渐应用于临床，只有积极运用循证医学的方法，结合各种治疗方法的长处对胃癌病例进行综合治疗，才能最终达到改善患者预后及提高生活质量的目的。
（三）复发或转移性胃癌患者的姑息治疗
最近的几项Meta分析比较了化疗和最佳支持治疗对晚期胃癌患者的疗效，结果显示化疗可以提高1年生存率，并改善生存质量。AIO的一项Ⅲ期随机临床研究，对伊立替康和最佳支持治疗用于晚期胃癌二线治疗进行比较，结果显示伊立替康较最佳支持治疗显著延长总生存期，123天vs．72．5天。姑息治疗包括化疗、临床试验或最佳支持治疗。如果患者KPS评分＜60，或ECOG评分＞3分，可只给予最佳支持治疗。如果体力状况较好（KPS≥60分或ECOG评分＜2分），则可选择最佳支持治疗联合化疗或参加临床试验。
V325试验证实以多西他赛为基础的三药联合方案用于转移性胃癌中的疗效，但三药联合的毒副作用较大，一系列改良方案的研究包括两药联合方案，周剂量给药方法以及以紫杉醇为基础的联合方案，均显示了更好的安全性和类似的疗效。ML17032、REAI2等试验证实了卡培他滨联合顺铂、ECF及其改良方案的疗效和安全性。其他临床试验对奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物、伊立替康联合顺铂以及氟尿嘧啶类口服单药的方案也进行了评价，在晚期胃癌中均有一定疗效，均可用于治疗转移性或局部晚期或复发性胃癌。总体上来说，ECF或其改良方案以及DCF方案为Ⅰ类推荐方案，对于经标准方法确定为HER-2阳性的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，顺铂加卡培他滨或5-氟尿嘧啶进一步联合曲妥珠单抗为2A类推荐。DCF改良方案及其他方案为2B类推荐。
（四）随诊制度
胃癌患者治疗结束后应接受系统的随访，第1～3年每隔3～6个月复查1次，第3～5年每半年复查一次，以后每年复查一次。随访内容包括全面的病史询问和体格检查。同时根据临床情况进行血常规、生化常规、肿瘤指标、影像学或内镜检查。对于接受全胃切除的患者应常规服用叶酸和维生素B12。
所有胃癌根治术后患者或T1a/Tis期患者行EMR或ESD治疗后，均应常规检测幽门螺杆菌（HP）感染情况。如检测结果为阳性，无论患者有无相关症状，均应接受清除HP的治疗。
（五）总结
目前唯一有可能治愈胃癌的方法是胃癌根治性切除术，但大部分患者发现时已经是进展期，对于进展期胃癌和有淋巴结转移的早期胃癌单靠外科手术不能获得最好的疗效。因此，胃癌总的治疗原则应采取以手术为主的综合治疗模式。对于能手术的早期胃癌患者，若无淋巴结转移者，根治术后不做辅助治疗，有淋巴结转移者，需辅以化疗；对于进展期胃癌患者，评价若可切除者可直接手术，或为提高R0切除率可以考虑术前化疗，进展期胃癌术后均应做辅助化疗或（和）放疗；对于不能接受手术或肿瘤未能切除的局部晚期或远处转移或术后复发者，视患者全身状况选用联合化疗，辅以对症支持治疗，治疗后肿瘤缩小，患者一般状况好转，经多学科会诊若能手术还能考虑手术。