六、治疗
（一）外阴鳞癌的治疗
在1940～1950年推崇的双侧腹股沟股淋巴结切除的根治性外阴切除术较以往的生存率明显提高，特别是对于小肿瘤和阴性淋巴结患者，长期生存率可达85%～90%。然而，这种根治手术也带来了相应的术后并发症增加，如伤口裂开和淋巴水肿等。近年来，手术强调个体化治疗，许多妇科肿瘤专家认为，较小的肿瘤可以采用缩小的根治手术方式，故建议对于低危人群缩小手术范围，这样做明显的好处是有效保留未受累的外阴组织、减少了手术并发症；在高危人群，基于宫颈鳞癌的治疗方法，联合放疗、手术和化疗的多重模式治疗正在逐渐探索中；对于出现播散的晚期病例，治疗方法仍欠满意。
1．不同分期的治疗
（1）ⅠA期肿瘤：肿瘤基质浸润≤1mm的ⅠA肿瘤多发生在年轻患者，以多灶性浸润前病灶为主，但上皮内病灶中隐蔽的浸润也常见，常与HPV感染有关。外阴肿瘤基质浸润≤1mm时其淋巴转移的风险很小，故这类患者的腹股沟淋巴结转移可被忽略。手术切缘要保证在正常组织外1cm以上，这样能明显减少局部复发。由于与HPV感染相关，可能会伴有下生殖道弥漫性病灶存在，故在切除病灶之前整个下生殖道和外阴应被仔细评估，以避免假复发或在其他外阴部位出现新的病灶，术后应对患者进行仔细随访检查。
（2）传统的Ⅰ和Ⅱ期（2009版的Ⅰ期）肿瘤：处理是包括双侧腹股沟股淋巴结切除的根治性切除术，手术去除了原发灶、周边一定宽度的正常组织、外阴真皮淋巴管和区域淋巴结，这样处理后可获得较好的长期生存和90%的局部控制率。但根治性手术也有明显的缺点，包括因正常外阴组织的减少及形态的改变带来的外观和性功能的影响、50%的切口裂开率、30%的腹股沟并发症发病率（裂开、淋巴囊肿、淋巴管炎）和10%～15%下肢淋巴水肿的发生率，另外，10%～20%的淋巴结阳性患者术后补充放疗也增加了淋巴水肿的发生率。因此，如何扬长避短、减少术后并发症发病率并且增强患者的生存信心，就成为外阴癌手术方式改良与否的关键。一些专家建议对于较小的外阴肿瘤行缩小范围的根治手术，该手术对腹股沟的处理倾向于保守：患侧的表浅腹股沟淋巴结通常被作为淋巴转移的前哨淋巴结，仅在靠中线处（如阴蒂、会阴体）的病灶处理时才行双侧腹股沟浅淋巴结切除术，术中病理检查淋巴结若阴性，则不再做进一步其他淋巴结的切除及术后治疗。有报道这种缩小范围的根治手术在ⅠA期患者可获得超过90%的生存率，但另一些相对保守的专家认为，随便缩小手术范围存在诸多潜在危险，如外阴皮肤的潜在复发，腹股沟淋巴结的不充分评估，可能存在的阳性淋巴结转移未被切除等。已发表的经验性报告显示，这种手术的患侧腹股沟处理失败率≤5%，而对侧腹股沟处理失败的概率几乎罕见，因此，这种手术方式仍有应用的可行性。鉴于目前还没有随机的前瞻性研究进行评估，故何种外阴根治术更好仍难以确定。表浅腹股沟淋巴结作为前哨淋巴结的相关研究已不罕见，结论仍不一致，如果能够提供适当的敏感度和特异度，广泛淋巴结切除手术也许会被摒弃。
（3）Ⅱ～Ⅳ期肿瘤：2009版的Ⅱ期肿瘤的定义扩展到邻近的黏膜，Ⅲ期扩展到腹股沟淋巴结。处于这些期别的肿瘤常是大块的，但一些体积虽小、侵犯重的肿瘤也可见。Ⅱ期肿瘤有可能通过根治手术治愈，例如根治性外阴切除及受累的盆腔脏器部分切除或廓清术，有报道为得到阴性手术切缘，手术切除远端尿道≤1．5cm时不影响膀胱控制功能，但对于Ⅳ期肿瘤而言，做到满意切除十分困难，因此对于这种估计难以切净的晚期肿瘤患者，近来更多倾向于联合治疗，如放疗或放化疗结合手术治疗。一些回顾性和前瞻性研究显示，外阴癌对放疗是有效的并且对晚期患者接受联合治疗模式较为合适，过度的根治性切除手术仅用于选择性患者。虽然采用超大性手术、放疗和化疗的联合方式有治愈可能性，但权衡利弊，ⅣB期患者一般仍选择姑息治疗。
（4）淋巴结阳性肿瘤患者（2009版Ⅲ期患者）：对于淋巴结阳性患者的处理策略仍不明确。在区域淋巴结的处理上，放疗能在控制或消灭小体积淋巴结上有重要作用，手术切除大块融合淋巴结也可改善区域状况并有可能加强术后补充放疗治愈疾病的概率。Hyde等在一个多元分析中发现，将有阳性腹股沟淋巴结的患者分为手术仅行腹股沟大块淋巴结切除及手术行全部腹股沟淋巴结切除两组，术后均予放疗比较其预后情况，结果显示手术淋巴结切除的方式没有预后意义（大块淋巴结切除与整个腹股沟淋巴结切除）。对于初始治疗经历了双侧腹股沟股淋巴结切除有阳性淋巴结、特别是超过一个阳性淋巴结的患者，可能从术后对腹股沟区域和下盆腔放疗中获益。对于有盆腔淋巴结阳性患者的处理，术后放疗优于大范围的手术。术后病率在表浅和深部腹股沟淋巴结切除加放疗的模式中容易出现，慢性腹股沟和下肢并发症率在此类患者中常见，主要是淋巴水肿。
仅行表浅淋巴结切除发现有阳性淋巴结时可有几种处理方法：①不再进一步手术。②继续扩展淋巴结切除，包括同侧深部淋巴结和（或）对侧的腹股沟淋巴结。③术后放疗。由于外阴癌表现的多样性，治疗的个性化选择是需要的。如果术后对腹股沟淋巴结的放疗是必需的，那么限制性切除肉眼阳性的淋巴结是合理的，因为这样可以缩小根治手术和后续放疗后导致的淋巴水肿的可能性，但对明显增大的可疑淋巴结仍主张术中切除。术后放疗要有仔细的治疗计划，可用CT测量残留病灶及需要照射的腹股沟淋巴结深度，以求精准。目前，应用选择性腹股沟淋巴结切除和精确的术后辅助放疗达到了良好的局部控制率并减少术后并发症的发病率。
（5）复发癌：不考虑初始治疗，外阴癌的复发有3种情况：外阴局部、腹股沟区域和远处。局部复发的外阴癌结局较好，当复发限制在外阴并且能够切除肉眼肿瘤边缘时，无瘤生存率仍能达到75%。如果一些复发远离原发灶或原发灶治疗非常成功数年后再复发，这种情况可以认为是新发病灶，而不是疾病进展。腹股沟处的复发是致命性的，很少有患者能通过大块切除病灶和局部放疗来被挽救。有远处转移的患者只能用全身化疗及姑息性放疗，疗效不佳。
2．治疗方法
（1）手术治疗。
经典术式为根治性外阴切除术＋双侧腹股沟股淋巴结切除术。
（2）放疗（放射治疗，简称放疗）。
以往认为放疗对外阴癌的作用不大，且局部皮肤放疗反应大以至于患者的依从性极差，很难完成放疗剂量，故放疗效果不加。随着放疗技术及放疗理念的进步，越来越多的证据表明，放疗对于局部晚期外阴癌起着非常重要的作用，是外阴癌多手段治疗不可缺少的组成部分。目前对局部晚期外阴癌及腹股沟淋巴结阳性的外阴癌患者手术后给予外阴部、腹股沟区域及下盆腔部补充放疗已基本成为常规。
①外阴局部的放疗：肿瘤皮肤或基底部切缘＜8mm（固定后）被认为是局部复发及影响5年生存率的明显高危因素，术后需补充放疗。有研究报道，44例切缘＜8mm的患者中有21例复发，而切缘≥8mm的91例患者中无1例复发。另外，脉管间隙浸润和深部皮下间质浸润也是局部复发风险增加的重要因素，术后也推荐补充放疗。尽管不少局部复发可以通过再次手术和或放疗得到控制，但对有限的外阴皮肤而言，二次手术再达到满意切缘的可能性已大大减少，手术比较困难，同时局部复发也有利于区域或远处扩散。目前尚没有前瞻性的临床研究来证实术后局部放疗的优势，但在有高危因素（切缘不足、深部浸润等）的选择性病例中术后对原发肿瘤床补充放疗，明显改善了外阴癌局部控制状况，减少了局部复发。
也有人建议在明显存在高危因素可能性的晚期外阴癌患者中，术前先行一定剂量的局部放疗，其理由如下：第一，先行放疗后肿瘤活力降低，有利于根治性手术的完成；第二，先行放疗后可使局部病灶减小、边缘清楚，有利于获得满意的手术切缘，而最大限度地减少尿道、肛门等重要脏器的结构及功能破坏；第三，对于微卫星样外阴病灶或基底固定的腹股沟淋巴结，仅靠术前放疗即可消灭微小病灶并使淋巴结松动、缩小，有利于随后的手术切除。尽管有关术前放疗的报道不多，但有限的报道已足以鼓舞人心，采用相对温和的放疗剂量对局部晚期肿瘤照射后再行手术切除，达到了满意的局部控制率，说明放疗能够明显控制大块晚期病灶，在保证良好局部控制的前提下，使得手术更趋于保守，器官保留成为可能。(https://www.daowen.com)
最近，同步放化疗治疗外阴癌的文章不断涌现，其初衷是受到肛门癌的治疗启发，认为同步放化疗能使患者获益更大。所用的化疗药物主要有氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素，在经验性的报道中普遍认为同步放化疗要好于单纯放疗，由于在外阴癌中尚无前瞻性随机的临床研究来证实此结论，但最近在晚期子宫颈鳞癌的治疗中以放疗同步顺铂化疗的方法明显改善了局部控制率及生存率，提示可能对晚期的下生殖道肿瘤均有益处。GOG101及GOG205两项Ⅱ期临床试验也均证实其益处。对于局部晚期外阴癌患者，术前同步放化疗不但可获得约70%的完全反应率，而且也为手术及更加个性化的手术创造了条件。
②区域淋巴结的放疗：手术切除腹股沟区淋巴结后再补充局部预防性放疗，对于有局部淋巴结阳性者可明显预防腹股沟区复发。在一项对91个患者的回访中发现，5周内给予45～50Gy的腹股沟区外照射，只有2例复发，并发症少见，仅l例轻度下肢水肿，但对于局部淋巴结阴性者，术后补充局部预防性放疗意义不大。借鉴子宫颈癌的处理模式，在有放疗指征的患者，给予同步放化疗可能效果更好。
③放疗反应：急性放疗反应是剧烈的，35～45Gy的常规剂量即可诱发皮炎样潮湿脱皮，但适当的局部对症治疗，急性反应常在3～4周治愈。坐浴、类固醇软膏涂抹和对可能伴有的念珠菌感染的治疗都能帮助患者减少不适感。照射剂量要足够，虽然大多数患者至放疗第4周时均有外阴皮肤黏膜炎，但权衡利弊患者通常能坚持，实在不能耐受时可暂时中断治疗，但中断的时间应该尽量短，因为容易引起肿瘤细胞的再增殖。迟发放疗反应的发病率有许多因素影响，患者常是年龄大、合并有内科并发症的，如糖尿病、先前多次手术、骨质疏松等。单纯腹股沟放疗可致下肢水肿及股骨头骨折，但淋巴水肿不是研究的主要考虑内容，股骨头骨折却是需要考虑的内容，限制股骨头处放疗受量少于35Gy可能会缩小这一并发症的风险，也不排除严重的骨质疏松导致股骨头并发症的可能性。
（3）化疗（化学治疗，简称化疗）。
有关化疗治疗外阴癌的资料有限，主要是因为：①外阴癌的发生率低；②晚期外阴癌多倾向于年龄偏大者，患者体质较弱，合并症较多，化疗的不良反应明显，使化疗的应用受到限制，导致适合化疗的人选较少；③以往外阴癌的治疗理念为多采用手术治疗，用或不用术后放疗，而化疗仅被作为一种挽救性治疗来使用；④在已行广泛手术和（或）放疗的患者复发时才用化疗，初治化疗患者少，使得患者对化疗药物的敏感性及耐受性均差；⑤治疗外阴鳞癌的化疗药物在Ⅱ期临床试验中显示，仅多柔比星和博来霉素单药有效，甲氨蝶呤可能也有效但证据不足，顺铂显示在许多妇科肿瘤中有广泛作用，但在外阴难治性鳞癌患者的治疗中作用不大。近年来的研究显示，联合化疗用于不能手术的晚期外阴癌患者，在部分患者中出现明显效果，甚至创造了手术机会，尤其在初治患者中，其疗效明显好于顽固性、复发性患者。常用的化疗方案有BVPM方案（博来霉素、长春新碱、顺铂、丝裂霉素）、BMC方案（博来霉素、甲氨蝶呤、司莫司汀），这些方案的毒性可以忍受，主要不良作用有黏膜炎（重度：21%），感染或发热（35%），博来霉素肺病（死亡1/28例）。
同步放化疗对晚期不能手术的外阴癌患者的报道越来越多，其原动力来自于子宫颈鳞癌的随机临床试验的阳性结果，由于局部晚期宫颈鳞癌患者采用以顺铂为基础的同步放化疗治疗获得了明显效果，有人认为对于同属下生殖道的局部晚期外阴鳞癌而言理论上也应有效，应可以借鉴子宫颈鳞癌的治疗方法。外阴癌由于病例少，很难进行随机临床试验。最近一项对73例局部外阴晚期鳞癌的GOG研究显示，分割剂量放疗对无法切除的腹股沟淋巴结及原发灶肿瘤进行照射联合同步化疗（顺铂：75mg/m2，第1天；氟尿嘧啶：1000mg/（m2·d），第1～5天）后再手术，46%的患者达到肉眼无瘤，其余仍有肉眼癌灶者中，只有5例不能达到手术切缘阴性，生存资料尚不成熟，但总的趋势是持肯定态度，不良反应可以接受。Landoni等先采用氟尿嘧啶（750mg/（m2·d），第1～5天）和丝裂霉素C（15mg/m2，第1天）联合局部放疗（总剂量54Gy）对58例晚期初治患者和17例复发患者进行治疗，然后行局部广泛切除和腹股沟淋巴结切除，结果89%的患者完成了预计的放疗和化疗，80%出现治疗反应，72%的患者获得手术机会，并有31%在原发灶及淋巴结上出现病理学完全反应，3例出现治疗相关性死亡。Lupi等以同样化疗方案及分割放疗照射（总剂量仅36Gy）治疗31例患者，结果反应率达94%（29/31），但术后病率达65%，死亡率达14%，在腹股沟淋巴结阳性的患者中，55%（5/9）术后病理阴性，复发率32%。Whalen等采用45～50Gy放疗联合氟尿嘧啶（1000mg/（m2·d），持续静脉滴注96h）、丝裂霉素（10mg/m2，第1天）治疗19例临床Ⅲ～Ⅳ期的外阴癌患者，结果总反应率达90%，局部控制率达74%。
（二）外阴非鳞癌的治疗
1．恶性黑色素瘤
外阴恶性黑色素瘤多见于绝经后的白种妇女中，典型表现是无症状性的外阴色素沉着病灶，可单发或多发，或者表现为外阴包块，可伴有疼痛或出血，包块可以为黑色、蓝色或棕色，甚至可以为无色素型。确诊需靠活检，免疫组化染色显示S-100抗原阳性有助于不确定病例的诊断。外阴恶性黑色素瘤可以新发也可以起源于原已存在的外阴色素病损基础上，因此若有怀疑，任何外阴色素病变均应考虑活检。外阴恶性黑色素瘤极易出现腹股沟淋巴结及远处转移，这种转移与肿瘤浸润的深度密切相关，故外阴恶性黑色素瘤的分期也与一般的外阴癌不同，采用的是基于病变浸润深度或肿瘤厚度与预后关系的微分期系统，目前共有3种分期方式，但其本质基本一致。
外阴恶性黑色素瘤主要的治疗方式是行根治性外阴切除术＋双侧腹股沟股淋巴结切除术，大多数治疗失败的病例多为出现远处转移，故想通过超大范围的根治性外阴切除术来改善预后几乎是徒劳的，相反，对于一些早期发现的外阴恶性黑色素瘤患者给予相对缩小的根治性外阴切除术可能更现实，既不影响生存率，又可减少手术创面，甚至最近有人推荐仅行患侧外阴切除术或根治性外阴切除术，双侧腹股沟股淋巴结可视情况切除。病灶浸润的深度、有否溃疡形成与预后极其相关，故在制定治疗计划时应充分考虑。Look等发现，在病灶深度≤1．75mm的患者中无一例复发，建议对这类患者可仅行局部广泛切除术，而所有病灶深度＞1．75mm的患者尽管给予了肿瘤根治手术，但仍全部复发。局部淋巴结转移也与预后相关，在对664例患者的多因素分析中发现，阳性淋巴结为0、1、≥2个的5年无瘤生存率分别为68%、29%、19%，因此认为局限于真皮层、无皮下结缔组织浸润的（相当于≤Ⅲ期）可以不做淋巴结切除。对某些高危患者，放疗对于加强局部控制可能有帮助，化疗及生物免疫治疗多用于辅助、挽救或晚期姑息性治疗，效果不确定。外阴恶性黑色素瘤患者总的生存率接近50%。
2．外阴疣样癌
外阴疣样癌多为局部浸润，很少转移，所以仅行局部广泛切除即可治愈。复发少见，多在局部复发，通常是由于局部手术不彻底所致。
3．外阴佩吉特病
多为外阴红肿病灶，可形成溃疡，局部可有瘙痒或烧灼感，将近15%的佩吉特病患者可伴有潜在的浸润性腺癌成分，20%～30%的患者将会有或将发展为非外阴部位的腺癌，尽管最近的报道提示继发性腺癌的发生率较低，但仍能见到其他部位的佩吉特病，如乳腺、肺、结直肠、胃、胰腺及女性上生殖道，因此，有佩吉特病的患者应注意检查、监测这些部位。佩吉特病的病程进展较慢，但真皮层的浸润常较肉眼见到的范围广，故手术切缘应比其他外阴癌的范围要广，以保证边缘切净，避免复发。一旦局部复发，只要无浸润证据可以再次局部切除，仍可达到一定疗效。
总的来说，外阴鳞癌的治疗效果较好，约2/3的患者均为早期肿瘤，5年生存率按FIGO 1988年的分期，Ⅰ～Ⅱ期患者可达80%～90%，晚期生存率较差，Ⅲ期60%，Ⅳ期15%。在相同原发灶大小的患者，有或没有淋巴结转移其生存率相差50%。由于外阴非鳞癌相对罕见，可靠、有效的治疗方案及长期结局尚不十分明确。鉴于外阴部位的肿瘤相对容易发现，因此对于高危患者，如HPV感染者、原位癌、外阴苔藓样病变等可进行严密筛查随访，使外阴癌控制在早期时被诊断。