第二节　泪器外伤

眼眶穿透性损伤需要仔细评估眼睑和及其下的软组织的损伤程度。在最初的损伤评估中，穿透性损伤的程度和确定异物是否存在是至关重要的。尖锐的物体如玻璃碎片或刀具，是导致眼睑严重撕裂的常见原因。被狗咬伤也是导致眼睑撕裂的常见原因，尤其是儿童，在他们中更容易伤及泪小管系统。在一项对10年来眼睑撕裂伤病例的回顾性研究中，Savar 等[2] 发现 66% 的被狗咬伤患者合并泪小管损伤。其中大部分的损伤累及下泪小管[2]。因此，不仅要排除是否损伤到眼球，视力有无下降和是否存在复视，还需要仔细的询问病史，甚至细化到受伤的时间点和受伤的经过。普通CT成像就可以显示眼眶损伤的程度。

初次接触患者时，应询问患者是否有破伤风相关症状和破伤风疫苗接种史。所有患者在伤口探查前都应接受广谱抗生素和疼痛治疗[3]。软组织撕裂伤应仔细评估以确定损伤程度。如果没有伤及泪小管，眼睑裂伤通常可以在床旁手术修复。如果累及睑缘的穿透性损伤贯通全层眼睑组织且位于泪小点内侧，则可以推定 为泪小管损伤[4,5]。这些患者也可以表现为泪小点向侧方移位[5]。有直接由穿透性创伤所致的撕裂伤，也有施加在眼睑上的张力所致的撕脱伤。撕脱伤更难修复，因为受剪切力的影响，撕裂损伤部位更加隐匿和不易暴露[4]。泪器系统探查需要确认泪小管有无撕裂伤。如果没有修复泪器损伤，瘢痕形成后会继发泪小管系统的阻塞和瘘道的出现。这将导致溢泪，因为每个泪小管提供大约50%的泪液引流[4]。

在眼睑撕裂的情况下，如果内眦韧带撕脱，则需要将其重新连接到其原来的解剖位点上（图7-2）。这个内眦韧带前附着于前泪腺嵴（上颌骨），后至后泪腺嵴（在泪骨内）。内眦韧带前方附着于上颌骨的前泪嵴（上颌骨的额突），后方附着于泪骨的后泪嵴（位于泪骨内）。内眦韧带前后束支包绕泪囊并分别与骨性附着处连接。内眦韧带后方的深层纤维对于正常眼睑眼球的相对位置至关重要，内眦韧带与前泪嵴的连接确保了下睑正常的解剖弧度。眼睑与眼球需要连接后部内眦韧带，正常解剖下盖成圆，连接韧带到前泪腺嵴。这样的结构组成有助于确保泪小点位于泪湖中最恰当的位置。(https://www.daowen.com)

图7-2　眼睑撕脱伤

注 眼睑撕裂伤。在撕裂伤中，内眦韧带的分支撕脱，导致下泪小管撕裂（图 a，图 b，图 c）。