泪小管损伤的重建
有几种方法可以用来修复泪小管裂伤，但本书仅介绍使用硅胶管的两种技术插管。这种插管的优点是重建正常的解剖结构[8]。依据损伤的复杂程度和损伤部位，泪小管断裂可以在局部麻醉或全身麻醉下修复。首先仔细地清理伤口，这样可以更好地观察受伤程度。同时，彻底探查以明确在伤口内是否存有异物。泪小管修复最理想是在受伤后24～48 h内进行，这样可以有效预防因为伤口纤维化和狭窄而导致的溢泪[9,10] 。
第一种技术是使用单管支架（Mini Monoko 支架）进行修复，第二种技术是使用Crawford支架进行双管插管。双管插管更耗时、更复杂，本书将重点介绍单管插管。单管支架的好处是它直接作用于受损的泪小管；而双管支架也会穿过未损伤的泪小管，因而有医源性损伤泪小管的风险[10]。插管的第一步先要找出泪小管的断端、通常表现为黏膜衬里的小孔[11] 。如前所述，在撕扯性损伤中这一步更具有挑战性。在放大倍数的情况下，用显微镜或手术放大镜可以提供帮助[11]。其他有助于找到泪小管远端断端的方法包括使用去氧肾上腺素或向泪器注射空气、生理盐水或荧光素。在组织上涂抹2.5%的去氧肾上腺素会使泪小管的断端的边缘翘起来。将空气、生理盐水或荧光素溶液注入未损伤的泪小管，可以看到从远端断端冒出气泡或液体[10-12]。
一旦确定了泪小管撕裂伤的远端断端，就可以将Mini Monoka 支架切割成合适的尺寸，留出足够的长度，让它自泪小点进入，桥接断裂处，直到泪囊。最明智的切法是切割支架并保留比预期需要的长度长一些，因为如果切短了就不得不更换一根新的支架。笔者喜欢切割支架时造一个尖锐的远端，以便更容易穿过泪器系统。用泪小点扩张器扩张泪小点，将Mini Monoka 支架自泪小点穿过泪小管的近端的断端。这一步骤应使用无齿镊操作，以防止损坏硅胶管。将硅胶管拉出继续向前推进直到硅胶管的近端边缘“锁定”并与泪小点的开口齐平。接下来，将硅胶管的远端经泪小管裂伤的远端断端进入泪囊。
笔者喜欢一手拿一把钳子，轻柔地将支架送进泪小管的远端断端，因为管子在泪囊里有卷曲并反折的倾向。连接Mini Monoka 支架系统的两个切割端是手术中具有挑战性的一步。围绕在支架周围的泪小管周围组织采用5-0聚乳酸羟基乙酸缝线必须准确对位缝合。缝线要贯穿裂伤近端断端和远端断端部分的泪小管周围组织。在管子就位、缝线结扎之后，泪小管的两个断端吻合在一起，重建了泪液引流系统。建议在泪小管周围预置缝线，直到后续将支架放置好再将缝线系牢。这样做有利于将支架固定在合适位置。一旦缝线打结，伴随的皮肤撕裂伤就可以用经典的方式进行修复了，可能需要分层缝合。里面眼睑组织特有的层间对合修复。完成后，支架的近端应紧密贴合眼球并位于泪湖内。
如果使用双管状支架，相对的泪小管重复上述过程，这使得上泪小点和下泪小点之间有小部分管子会暴露在外。两个末端被收回至鼻腔，此时需要一个固定的步骤以帮助维持其在术后位置稳定不变[4]。如果患者遭受双泪小管裂伤,就需要使用双管状支架。
如果内眦韧带已从其骨性附着点上撕脱下来，可以使用缝线将其重新复位，或者使用更复杂的方法如钻孔将其重新连接到骨性附着点上（见眼睑撕裂部分）。
在修复所有泪小管撕裂伤后，患者需遵医嘱使用抗生素眼膏，每天3次，至少1周。硅胶管通常在手术修复后3～10个月将其移除，以使机体有足够的时间在支架周围形成新的泪小管系统[8,10]。在眼内滴一滴表面麻醉药后，用有齿镊夹住Mini Monoka支架的近端并很简单地将其自泪下点拉出即可。这个操作可以在办公室环境中轻松完成[10]。双管状支架的移除比较复杂，通常导管被发现并切断都要在鼻腔内完成。初次修复泪小管的成功率被认为超过了92%，在没有区分是上泪小管还是下泪小管的前提下[8]（图 7-4～图7-6）。
图7-4 双泪管支架修复术(https://www.daowen.com)
注 图 a 和图 b，泪小点探查显示双泪小管断裂。图 c，双泪管支架修复术毕照片。图 d，术后 2 周，可见睑缘位置和泪小点内支架位置均可。
图7-5 经双泪管状支架置入和撕裂修补术
注 图 a，泪小点探查显示双泪小管断裂合并内眦韧带撕脱，第 3 个泪道探针显示出上泪小管断端的位置。图 b，术后3 个月，经双管状支架置入和撕裂修补术后，泪小点位于泪湖内，美容效果良好。
图7-6 泪小管撕裂后的修复
注 图 a，一名 8 岁男孩因被狗咬伤而导致右下泪小管断裂。评估狂犬病状况，对伤口进行了修复。图 b，术后 1 周随访，眼睑与眼球的相对位置合适，Mini Monoka 支架位于泪湖内。
（Nora Silverman，Roman Shinder）