二、眼眶骨折
眼眶爆裂性骨折在颌面部外伤中发生率为18%～50%[4]。常见体征包括眼周水肿和瘀斑、复视，伴减少眼外运动和感觉减退。严重的眼眶骨折在眶周水肿消退后有时可导致一过性眼球内陷（＞ 2 mm）。薄片眼眶CT，尤其是冠状切面扫描，对了解骨折范围是十分必要的。
1. 眶底骨折
眶底骨折占全部眼眶骨折的65%～80%，分为单纯性和非单纯性骨折。单纯性骨折多见，眶缘完整，是因眼球受到钝器撞击导致继发性眶底骨折。非单纯性骨折较少见，是由外力直接撞击眶缘，导致眶底骨折。目前主要有两种理论解释眼眶爆裂性骨折的病理生理学：液压转移理论和坍塌理论。液压转移理论认为，创伤作用于眼球之后的反冲力导致骨折[5-7]。坍塌理论认为，创伤力沿着眶缘传导至眶骨导致骨折[5-7]。眼眶骨折患者可能伴有水肿、瘀斑、眼球内陷和复视。如果存在移位性骨折，触诊该区域很重要，可能出现捻发音或眶缘骨质移位[8]。眼外的球结膜水肿，眼眶出血或炎症，肌肉或神经损伤可限制眼球运动。眶底骨折累及眶下裂可导致三叉神经上颌支（Ⅴ2）分布区的感觉麻木（包括受影响侧的脸颊，下眼睑，上唇、上牙龈和牙），这通常需要数周到数月的观察才能解决。患者可表现为眼球上转和下转功能的限制以及上下注视时出现复视。如果骨折范围很大，超过50%眶底，尤其是伴有较大的内侧壁骨折，可能引起眶软组织进入邻近的窦致眼球内陷。大多数眶底骨折不需要手术干预。
嵌顿（entrapment）更常见于儿童的trapdoor眶底骨折，原因是儿童人群的骨骼弹性更高。儿童眶骨更有弹性，容易立即折回创伤后的正常位置，因此会出现眼眶软组织在骨折面的嵌顿。患者可出现恶心、呕吐、复视、心动过缓。这可能是眼球上下运动受限时，眼球不能越过中线。急性创伤时，眼球运动可能由于肌肉创伤、血肿、水肿或疼痛而受限。假象可以通过临床检查、放射线检测来鉴别。根据笔者的经验，放射科医生有时可能会遗漏骨折，并且报告模糊。因此，外科医生仔细分析所有眼眶外伤患者CT结果至关重要。如果怀疑嵌顿性骨折（entrapped fracture），患者必须进行心脏监测和指导患者放松，切勿过度眼球运动，否则可能触发眼心反射同时做好紧急手术的准备。眼心反射来源于三叉神经和迷走神经反射弧，可导致患者心动过缓或心律失常[3, 9–12]。
图9-5 描绘了眶底骨折，眶内组织嵌顿时反应图及与下直肌的密切关系。需要注意，眼眶骨折，眼眶内组织嵌顿可由任何眼眶软组织的嵌顿包括脂肪，并不需要下直肌位于或低于骨折平面。正是这个筋膜网络使眼眶软组织成为一个单独的功能单位。
上颌骨位于眶底后内侧，是眶底最薄的部分，所以是骨折的好发部位（图9-6）。少部分眼眶骨折可表现为“白眼”爆裂性眼眶骨折（“whiteeyed blowout”），尤其见于16 岁儿童[13]。此类骨折患者软组织损伤体征少，眼球内陷少，CT扫描脱出组织或骨折区少。但是，它们有明显的肌肉上转和下转受限，伴有眼球运动时心动过缓。具备上述征象时，一旦确诊了嵌顿，要迅速行手术治疗。
图9-5 右眶底断裂带内陷的原理图
注 E：软组织嵌顿；F：筋膜。感谢 Sunny Tang。
图9-6 眼眶CT扫描显示右眶底大移位骨折伴眶软组织脱出至上颌窦
注 图a，冠状位。图b，矢状位。
图9-7 水平位CT扫描显示左内侧壁骨折(https://www.daowen.com)
2. 内侧壁骨折
内侧壁骨折（图9-7）最常累及筛骨（纸板），大部分可保守治疗。少数情况下会出现内直肌嵌顿，患者需要急诊手术修复。患者可能表现出眼球外转受限和水平复视。由于内侧壁邻近筛窦，骨折可导致眼眶气肿，严重时引起筋膜间隙综合征（compartment syndrome）。如果内壁和眶底骨折同时存在，眼球进行性内陷的风险极大增加，需Hertel眼球突出度测量及其他临床密切监测。
3. 眶顶骨折
眶顶骨折通常是由于钝伤或弹击伤所致，在儿童中更常见，因为儿童尚未形成气化的额窦来缓冲创伤的影响。大多数眶顶骨折不需要手术修复。如果存在眶顶骨折，需要神经外科医生会诊，评估并排除颅内损伤。如果需要手术，同时存在严重的颅内损伤或血肿，需与神经外科医生联合手术。搏动性眼球突出可作为严重粉碎性骨折的迟发性并发症发生，是脑脊液搏动通过眶顶骨缺区传导至眼球引起。
4. 眶尖骨折
眶尖骨折累及视神经管、眶上下裂，可引起外伤性视神经病变、多发性脑神经病变和长期视力障碍。
5. 眶外侧壁骨折
侧壁骨折很少见，因为有颧骨和蝶骨大翼的较强保护。一种特殊类型的累及外侧壁的骨折称为眶—颧—上颌复合体骨折（zygomaticomaxillary complex，ZMC） 或三角部骨折，是包括颧骨、眶下缘和上颌窦壁的复合骨折（图9-8）。重度 ZMC骨折可引起眼球异位、牙关紧闭和颧部变平。大面积移位性骨折，尤其是有伴有症状时需要手术修复，通常切开复位，使用钛板和螺钉固定。移位的颧骨骨折未经手术修复，如果附着在颧骨上的外眦韧带移位，则可能导致眼睑出现睑裂倾斜。
6. LeFort 骨折
图9-8 左侧眶—颧—上颌复合体（包括两处颧骨、眶下缘和上颌窦壁）骨折冠状位CT扫描
LeFort 骨折为面中部骨折，包括3种类型。LeFort 1 型骨折（上颌骨低位骨折或水平骨折），骨折线突破牙槽嵴、上颌窦下壁、鼻侧壁，将上面部与牙齿分开。LeFort 2 型骨折（上颌骨中位骨折或锥形骨折），骨折区域包括上颌窦侧壁、眼眶下缘、鼻骨和后牙槽区。LeFort 3 型骨折（上颌骨高位骨折或额弓上骨折）涉及突破鼻额缝、颌额缝、眶外侧壁和眶内侧壁以及颧弓。LeFort 3型骨折为颅面分离。
7. 鼻眶筛骨骨折（NOE）
骨折部位包括鼻，眼眶，筛窦、额窦和内眦的嵌顿。此种骨折需泪道冲洗来评估泪道系统损伤。内眦肌腱附着处内侧移位的鼻眶筛骨折未修复，可导致内眦距过宽。