二、手术治疗
眼眶骨折手术干预的适应证包括组织嵌顿，30°以内的第一眼位存在复视症状而保守治疗不改善，眼球内陷＞2 mm，对患者造成困扰，较大眶底骨折或超过50%区域的多发骨折或者眼眶组织疝入邻近窦腔。笔者不把单独骨折＞50%作为一种手术指征，因为许多仅有此影像学表现的患者不会出现明显的眼球内陷。某些职业的患者，如卡车或校车司机，可能更被复视困扰，所以评估复视程度和手术指征时患者的职业和爱好应当被考虑。外伤患者在水肿和炎症消退后，复视通常会随着时间的推移而改善，而眼球内陷会变得更加明显。非急诊骨折修复的时机存在争议，提倡快速修复和延迟修复的观点并存。对于具有手术指征患者笔者建议在受伤后2周内进行修复，因为2周后眼眶瘢痕组织增加[16-18]。这2周时间可以改善眶周及眼眶的水肿、炎症和血肿，更好地暴露手术区域和更直接地进行手术。术中眼眶射线检查对手术有重要价值。某些治疗中心应用图像导航系统在内镜下进行骨折修复。手术入路与手术医生和骨折位置相关。对于眶底骨折，首选经结膜入路，此入路与经下睑皮肤切口相比不会留下皮肤瘢痕，导致下眼睑错位发生率低。修复内壁骨折的方法包括经泪阜、经皮或内镜。笔者更倾向于采用经泪阜、经皮途径的方法，因为无面部瘢痕，所以美容效果好，并且在大多数情况下，手术野暴露是足够的。笔者在下面的病例描述了眶底骨折修复术，这是最常见的需要手术干预的眼眶骨折，并且是典型的门诊手术。该患者接受全身麻醉，无菌消毒，铺巾，局麻药含 50∶50的利多卡因和布比卡因，加入部分肾上腺素，注入眼眶外下方进行止血镇痛。静脉注射糖皮质激素用于对抗眼眶炎症和水肿。下睑用Desmarres 牵开器向下牵开，眼球用有弹性的牵开器牵开。下结膜切口采用单极电凝从外侧至内侧切割结膜、下睑缩肌和眶下缘骨膜。必须注意的是内侧眶缘的前部是下斜肌起点。外眦切开术和下眦切开术可能有助于暴露非常大的骨折，但笔者发现，如果助手暴露好的话，通常不需要做外眦切开和下眦切开。运用骨膜剥离器打开骨膜下结构，钝性剥离复位脱出或嵌顿于窦腔内的组织。如果能看到包含上颌神经的眶下神经血管束，必须注意保护，以避免术后感觉减退。对于有嵌顿的病例，有时有必要将骨折部位扩大并移至上颌窦，使嵌顿的组织得以释放并复位。操作眼眶组织时，可刺激眼心反射，麻醉医师必须在牵引前意识到术前和术中出现眼心反射导致心动过缓的可能性。如果心率确实下降，手术医生应该停止并移除所有的眼眶器械，麻醉师监护或给药使心率恢复。一旦所有的组织复位，手术医生应该能够看到整个骨折面。如果整个骨折面未被修复，后续的眼球内陷及复视将持续存在。观察骨折的大小，并测量所需的植入物，并对其进行适当的切割，使其能完全封闭骨折缺损区。植入物包括异体（多孔聚乙烯、钛、超聚酰胺、聚四氟乙烯、特氟隆或硅）或自体（骨、软骨或筋膜）材料[19-21]。 髂嵴和颅盖骨是最常用的骨骼供区[19-21]，而耳廓和鼻中隔可用于采集软骨。骨具有良好的强度，射线不能穿透，但不能灵活地形成波形的眶底面。骨也会发生再吸收，可能导致一段时间后矫正不足。软骨具有一定的灵活性，但提供的结构支撑有限，随着时间延长也会吸收。自体移植物也需要另外的供体部位进行手术，日后有潜在致病性。多孔聚乙烯和钛加强多孔聚乙烯片有良好的生物相容性、高度的柔韧性和长期的稳定性、高的抗张强度和低感染率，所以广泛用于骨折修复。这些片材可以被大的手术剪切割成适当的大小和形状。钛强化片材具有射线不透性，能够精确显示术后放置位置，利于术后评估移植物有无移位及感染情况。笔者赞成使用不同厚度的钛嵌入多孔聚乙烯板（图9-9）。一旦植入物修剪合适，使用薄夹钳覆盖整个骨折面，并用镊子调整至最合适位置。必须小心避免任何眶软组织被困在植入物和眶底部之间。植入物植入后进行牵拉试验，以确定眼球可以自由移动，不受任何限制。这一点在嵌顿性骨折（entrapped fracture）中尤为重要。植入物使用螺钉固定到眶缘是一种选择，但笔者选择让眶内软组织填塞入植入物内，形成延迟固定，直至最终组织纤维化形成永久稳定。植入物放置后，结膜切口入路对位后可自行愈合。一些手术医生会用6-0 可吸收肠线缝合结膜切口。将抗生素眼膏置于结膜上伤口。整个病例止血是使用7 French吸引头，暴露是使用 Desmarres 和可延展拉钩。本例不适用于手术修复内侧壁、侧壁和眶顶断裂，ZMC、NOE 和LeFort骨折。
图9-9 眶底骨折修复
注 图 a，和骨折尺寸相符的钛嵌埋多孔聚乙烯植入物。图b，植入物用大剪刀剪开。图c，小心暴露伤处放入植入物。图d，植入物放于骨折部位上方。(https://www.daowen.com)
眼眶手术后的护理推荐通过以下方式减轻软组织水肿：床头抬高，使用冰袋，口服类固醇激素。术后给予镇痛药，但避免使用非甾体类抗炎药，以减少出血机会。抗生素眼药膏对结膜伤口是每天3次，持续1周。有些手术医生会给口服抗生素，笔者未选择。有些感觉减退和复视可伴随骨折修复术出现，多为暂时性。患者通常在手术后1周复诊并术后随访眼球运动、复视、眼球内陷情况（图9-10）。
图9-10 严重左眼内陷
注 图a和图 b，严重左眼内陷患者术前正视及仰视照片。图c，冠状位CT证实左侧眶底大移位骨折合并眼眶软组织脱出至上颌窦。图d和图e，术后1个月正视及仰视照片显示眼球位置的改善。图f，冠状位CT显示眼眶植入物放置正确。