玻璃体损伤
在详细说明可能发生的各种类型的玻璃体损伤之前，了解眼钝性损伤的基本概念很重要。眼是一个包裹在组织层中的球状结构，每个组织都具有独特的功能。在眼的核心，玻璃体保持了眼的形状和结构。然而，这些组织是不可压缩的液体，因此，在受到撞击时不会变形和吸收撞击力量。眼位于封闭且狭窄的空间中，能量被周围的眼眶脂肪或软组织吸收，因此眼球几乎不会受到什么影响，这对于保护眼非常重要。
眼钝性损伤可通过3种机制造成伤害。眼受到钝性撞击后，可能会出现突发性损伤、挫伤性损伤和压迫性损伤。
突发性损伤会导致眼的直接伤害，这通常会影响眼前段，因为眼前段在受到冲击时是直接接触暴力的。挫伤性损伤是由于受到撞击后的瞬间，来自眼后段的冲击波造成的。因为这些伤害通过后极蔓延，可能会导致撕裂、出血、裂孔、附近结构破裂和震荡[17]。最后，压迫性损伤是由于眼的变形而发生的，而这种变形是为了适应冲击的力量。就像在地面上弹跳橡皮球一样，眼会压缩并变形为椭圆形，然后反弹并过度矫正。这将重复并循环直到整个冲击能量被分散。不幸的是，这意味着眼在整个过程中可能遭受严重损害。压迫损伤造成的损害可以影响眼的每个组织，从眼表面到眼的肌肉、软组织和血管。本章将在相应的组织切片中详细讨论钝性损伤对眼后段的各种影响。
玻璃体位于眼的中心，以其厚的凝胶成分提供结构支撑，这种凝胶称为玻璃体液，与周围的视网膜紧密相连。随着年龄的增长，这种凝胶开始液化，形成囊袋结构，导致支撑力下降，称为玻璃体脱水收缩，可以从人很小的时候开始。玻璃体内的囊袋结构通常可以引起眼中漂浮物的感觉，但是是良性状态。然而，在老年人中，这种玻璃体液化会导致玻璃体从视网膜上脱落。在创伤情况下，来自玻璃体上的力可引起牵拉并导致视网膜薄膜受损。液化后形成的玻璃体囊袋可以拉开并增加发生创伤性玻璃体脱离的风险，从而最终导致出血。玻璃体积血往往来自钝性创伤的剪切力导致眼后段血管破裂。这些机械力破坏视网膜中的血管或毛细血管，血液扩散到玻璃体凝胶中，与所有出血一样，发生出血的可能性随着创伤的严重性而增加，严重到足以穿透眼的伤害也可能在玻璃体引起积血。由于受伤导致玻璃体积血，患者可出现一系列症状。
仅有玻璃体积血且无前段眼损伤的患者通常会出现无痛性视力丧失。由于后眼不具有躯体疼痛纤维，无痛视觉缺陷的表现应该考虑到从后眼到大脑视觉皮质的任何地方可能存在损伤。严重的视力丧失通常源于眼部原因。玻璃体积血与各种视觉变化有关，患者可能会在视野中看到漂浮物、蜘蛛网、阴影或红色色调。最初没有受到这些症状困扰的患者可能在一夜之间症状恶化，并在第二天早晨醒来，伴有严重的视力丧失。当患者仰卧时，血液倾向于聚集在视轴内光在视网膜上的投射处，阻挡人的视力。因此，如果早期诊断为玻璃体积血，要强调睡觉时头部抬高至少30°，甚至可以整夜坐着睡觉。因为由于重力的影响，将使血液汇集到视轴外的眼底部。这也将帮助视网膜医生进行更有效的后续检查。
为了诊断玻璃体积血，眼底检查将发现血液的存在，但不会暗示出血对眼的影响或指导合适的治疗。在检查玻璃体时，玻璃体内结构可能会损害视野。一个常见的原因是星形玻璃体变性，这是由退行性病变的浑浊引起，在图10-27中可以看到，这种浑浊反射光线，看起来像夜空中的小行星。旧的玻璃体积血产生类似的外观，称为闪辉性玻璃体液化，这使得检查眼底很困难，需要技巧跨越玻璃体沉积物才可检查眼底（图10-28）。然而，直接眼底检查看不到周边视网膜，需要间接检眼镜检查外周视网膜。B超检查眼可以帮助做初次检查。如果患者有严重的开放性眼球创伤，那么之前提到的检查方法可能会放弃，需要使用眼眶和全眼球CT扫描。根据调查结果，患者可以接受门诊治疗或紧急手术治疗。
图10-27 玻璃体中的星形玻璃体变性
对于导致开放性眼球严重损伤的患者，应将其置于手术方案中，并应紧急咨询眼科以进行紧急手术干预。在结构完整的眼球和血液遮挡视野的患者中，B超检查可用于帮助排除视网膜脱离，并应及时（＜24 h）转诊给视网膜专家进行评估。玻璃体积血较少且存在视网膜撕裂的患者应转诊进行视网膜手术。最后，所有玻璃体小出血、视网膜可视度有360°、巩膜压低、眼底检查无撕裂的患者均可顺利送视网膜专科门诊进行治疗。
(https://www.daowen.com)
图10-28 玻璃体中陈旧性玻璃体积血导致的闪辉性玻璃体液化
对于眼的创伤，患者偶尔会发生玻璃体炎，这是玻璃体内的炎症反应，其严重程度足以引起葡萄膜巩膜渗出或肿胀。在这种情况下，炎症细胞和蛋白质迁移到玻璃体内并凝结，降低透明度。玻璃体变得模糊，并在炎性蛋白质聚集体区域引发视物模糊或视力不稳定。眼部的炎症可导致血管扩张和伴有畏光的红眼现象。患有这些症状的患者可能有多种潜在病症，因此需要检查眼底。玻璃体内任何超过微量的细胞都是紧急暗示，因为它可能代表急性感染[18]。检查时，玻璃体内可能会有可移动的团块或碎片。此外，前眼检查可能会揭示存在前房积脓。这会增加对创伤后眼内炎的怀疑（图10-29），并且是一种眼部紧急情况。
还有一些与玻璃体液有关的创伤性疾病。但是，它们很难在检查中诊断出来。这种情况都需要进行巩膜压陷眼底检查，这比常规的眼底检查困难得多。此外，为了进行巩膜压陷眼底检查，必须完全确定眼球在结构上是完整的。否则，会存在眼内组织在压力下脱出的风险。如果确定眼球完好无损并且检查员擅长进行巩膜压陷眼底检查，那么检查所有眼外伤患者的周边视网膜是很重要的。由于会引起患者不适，这种类型的确定性检查不能在创伤后很快进行，但必须在随后的检查中进行。
视网膜/玻璃体基底部撕裂（图10-30）是一种罕见的创伤病症。撕裂的前缘发生在锯齿缘，即周边视网膜与睫状体的交界处；后方撕裂的边缘发生在玻璃体基底部[18]。由于这个区域位于虹膜的前方和后方，这些撕裂很容易被遗漏。这些撕裂有时可以引起视网膜脱离。视网膜/玻璃体基底部撕裂患者需要视网膜专家进行评估是否有必要做手术。具有视网膜下液分离的视网膜/玻璃体基底部撕裂通常是次要分离，冷冻疗法和巩膜扣带术治疗效果最佳。
图10-29 创伤性眼内炎的B超扫描图像
注 伴有致密的玻璃体浑浊和视网膜脱离。视网膜仍然附着在视神经分离的视盘上。
图10-30 相对后部的视网膜/玻璃体基底部撕裂