第六节 黄斑损伤
黄斑具有眼中最高密度的视觉感觉神经元（视锥细胞），并且位于视网膜的中心区域，这些神经元聚集并形成中心视敏度和色觉视觉的关键。因此，黄斑损害对患者的视力影响极大。黄斑位于眼后部非常薄的神经元膜，易以多种方式受到损伤。显著的、持续的、明显的解剖学上的视觉缺陷通常发生在眼受到严重创伤时。黄斑对神经元的损伤和继发于钝性创伤造成的出血非常敏感。中央凹和黄斑光感受器及RPE层的损伤是不可修复的，甚至轻微的创伤，或者是手指、铅笔、汽车安全气囊、彩弹、足球或网球都可导致严重的伤害并永久致盲和致残。损伤后，脉络膜层中Bruch’s膜的薄弱或断裂可引发黄斑下出血[10]。这称为创伤性黄斑下出血，患者会有严重的突然失明。不幸的是，这种情况预后不良，由于血液中的血红蛋白所含的铁对组织有毒。黄斑下出血还可导致脉络膜的新生血管形成，使视力恶化。视网膜的创伤和黄斑区的损伤也可导致纤维化[11]。
眼底检查显示黄斑区下方有一个红色的隆起，颜色随时间而变化。还可以进行光学相干断层扫描（OCT）检查以显现黄斑区域下方的血液汇集。然后，视网膜专家可以决定患者是否需要立即手术。黄斑下出血的患者可以联合玻璃体切割术，用气体填塞和组织纤溶酶原激活剂（t-PA）直接注射入玻璃体腔[12]。这种处理效果的实例见图10-15。重组t-PA（rt-PA）在清除黄斑下出血方面具有良好的效果，并且已经作为可行的治疗形式。
图10-15 黄斑下出血的治疗
注 图a，黄斑下出血。图b，血液吸收后的图像。损伤后1 d选择玻璃体内注射t-PA、PPV和SF6气体填塞物治疗眼。
图10-16 亚急性黄斑下出血，有一个赭黄色的外观
这种视网膜下出血非常严重，因为视网膜下血液积聚是有毒的并且会杀死光感受器细胞。然而，由于它不在中央视觉区域，如果存在小面积的视网膜下出血，患者可能不会注意到其中心视力的变化，这种伤害对时间敏感。随着凝块的组织形成，它呈现出赭黄色（图10-16）[13]。急性视网膜下出血的治疗方法与黄斑下出血相同，长期关注这些患者至关重要。
Bruch’s膜组织中导致出血的裂缝如果扩张，可导致视力缓慢退化。这些裂缝可以在视网膜下空间或视网膜下呈斑点状色素沉着（近视称为弧形斑）的线状条纹（图10-17）[14]。
图10-17 Bruch’s膜组织中导致出血的裂缝
注 图a，创伤导致的类似Fuch的斑点。严重的萎缩和视网膜水肿突出了这一点。图b，晚期血管造影外观显示，由于广泛的染料渗漏和染料外渗造成的汇集而导致的超荧光。
如果在检查中发现这些迹象，患者的预后往往较差。通常表现出一定程度的视网膜下纤维化和瘢痕形成（图10-18）；产生视网膜下新生血管膜，后者也会在视网膜下引起明显的出血（图10-19）。脉络膜破裂往往是环形的，可以是多个，并且通常与视盘同心（图10-20）。黄斑中的孔可以继发于急性玻璃体牵拉的创伤，在神经元层中形成孔从而影响中心视觉，可以预测患者会有中心视物的扭曲。
图10-18 Bruch’s膜裂缝伴视网膜下纤维化和瘢痕形成
注 图a，Bruch’s膜（漆）裂缝伴轻度视网膜下纤维化。图b，Bruch’s膜裂缝（漆）伴广泛的视网膜下纤维化瘢痕形成。视盘的外观是典型的视盘下玻璃膜疣。
图10-19 脉络膜破裂伴视网膜下新生血管膜
注 图a，脉络膜破裂伴视网膜下新生血管膜，最近用玻璃体内注射贝伐单抗（阿瓦斯汀）治疗，现在已经静止。图b，无红色照片（左眼）。图c，再循环（中期）血管造影图像。由于Bruch’s膜/RPE缺陷区域中的窗口缺陷，存在超荧光。晚期染料渗漏（未显示）或出血的出现将表明视网膜下新生血管膜的存在。(https://www.daowen.com)
不太严重的孔可能会引起简单的视物变形或视物扭曲，患者可能会抱怨看到的物象变形。黄斑裂孔的诊断可以通过眼底检查确认。在图10-21中可以看到黄斑中较大的创伤孔。小孔更难检测（图10-22）。对于可以使用光学相干断层扫描（OCT）的医生来说，组织病理学显微镜检查证实了孔的存在和诊断（图10-23）。幸运的是，像这样的黄斑小裂孔，特别是如果上层玻璃体（后玻璃体）分离，可以通过密切的门诊观察来治愈。最终，黄斑将重新封闭并且患者的视力将有一定程度的恢复。然而，如果在一段时间内孔没有自行消退，视网膜手术医生可以考虑手术并施行玻璃体切割术和内部限制膜剥离用气体填塞来密封孔。
图10-20 脉络膜破裂呈环形
注 图a，右上方的多个环形脉络膜破裂，相关的深层视网膜出血，视神经下颞侧视网膜水肿和由于低眼压引起的星状黄斑病变。图b，患者的血管造影框架。左上方是红色的；右上方是早期动脉期，由于血液阻塞染料传播而显示出低荧光；左下方是血管造影的层流静脉期；右下方是血管造影片的中间阶段，显示由于脉络膜破裂导致的高度荧光。光盘下方显示由于隐匿性破裂导致染料外渗导致的大量泄漏。
图10-21 老年创伤性全层黄斑看到了裂孔，有脉络膜视网膜肥厚性瘢痕
图10-22 小的创伤性黄斑裂孔，患者中度近视，存在眼周乳头状萎缩和视盘的轻度倾斜
图10-23 右眼全层及小的黄斑裂孔的OCT图像，图b显示正常的对侧眼以供参考
图10-24 轻度的中间及周边视网膜变白，提示视网膜水肿（柏林水肿）
另一种常见的视网膜损伤是由眼钝性损伤引起的冲击波损伤，又称视网膜震荡或柏林水肿（图10-24）。黄斑的震荡（解剖学上的震荡）通常仅发生在尚未存在玻璃体后脱离的年轻个体中。来自创伤引起的冲击波是从玻璃体的附着处传递到黄斑，从神经纤维层（柏林水肿）一直到视网膜的光感受器层刺激神经元层[16]。较温和的冲击波可能会导致视力不佳，并且可能只有部分被解决。视网膜震荡可以永久性地损伤黄斑，影响椭圆体（内—外部）的交界处，以及光感受器和下面的色素上皮（图10-25）。更严重的黄斑晚期（外部视网膜）损伤如图10-26所示。在后一种情况下，由于没有良好的治疗选择，视觉往往非常差。眼科医生使用OCT来观察视网膜层的状态并指导随访。幸运的是，许多患有视网膜震荡的患者会随着时间的推移而恢复。监测黄斑椭圆形交界区的变化和萎缩以及RPE层色素沉着过度的迹象有助于医生确定预后。
图10-25 严重的黄斑变性后的晚期OCT图像
注 图a，患者椭圆体（IS-OS）层和外核层破裂。视力是20/40，眼受损，有明显的变形。图b，正常人眼，供参考。
图10-26 OCT上可见严重的视网膜外损伤和RPE肥厚性瘢痕
注 患者也患有自行封闭的创伤性黄斑裂孔，视力只是CF。