第十节 巩膜损伤
巩膜是强大的结缔组织外壳，构成了眼的白色部分。因此，它可以承受一定程度的钝性创伤。然而，若巩膜撕裂或破裂，将对眼造成严重创伤。
巩膜最常见的创伤是裂伤。患者通常会出现眼痛和畏光。大多数患者会有明显的结膜水肿。结膜水肿是结膜存在肿胀或水肿。在大多数巩膜破裂的情况下，患者的瞳孔会因为眼内容物经裂伤部位流出拉动葡萄膜发生变化。
疑似巩膜撕裂的患者应在裂隙灯下检查以寻找受伤部位。然而，患者应立即接受眼眶非增强CT检查以确定小撕裂伤的区域，以排除眼内异物的可能性。有时尽管确实存在低眼压和角膜皱褶，但在裂隙灯下后部破裂并不容易发现。这些裂口可以自行封闭，但这是一种破坏性的损伤，预后极差。此外，眼科医生可以进行Seidel测试，即使用荧光素条在伤口上涂抹之后在裂隙灯下确定眼内容物从巩膜裂口流出的部位，若有液体流出说明眼球是开放的，需要立即修复。然而，没有形成裂口的裂伤需要排除是否有脱出的组织密封伤口的可能性。这些损伤还需要在手术室进行紧急修复。
当怀疑这种类型的损伤时，特别是如果患者被诊断为患有巩膜撕裂伤，立即进行局部抗生素治疗是非常迫切的。患者应开始每小时局部使用第三代或第四代氟喹诺酮类广谱抗生素如环丙沙星或莫西沙星。重要的是，患者还应静脉注射一定剂量的抗生素（第三代或第四代氟喹诺酮类药物）。口服的抗生素也可以用水送服，但效果并不是最好的。眼内容物挤压的存在将使病情严重程度从紧急转变为超紧急。然而，所有患者都应该接受手术治疗并开始使用止吐药。此外，除了可以使用眼科仪器评估眼的稳定性和是否需要手术干预外，这些患者的病眼应该使用眼罩保护起来。开始治疗的时间对巩膜撕裂的预后和视力至关重要，关闭延迟将影响预后和最终视力[21]。简单的角膜撕裂，仅涉及眼前段，通常可由普通眼科医师修复。视网膜开始于角膜缘解剖处后约5 mm处，因此此点后面的撕裂和穿孔必然涉及视网膜（图10-33、图10-34）。
图10-33 右眼在葡萄膜缺损后持续破裂
注 角膜和巩膜撕裂主要是闭合的。几天后，白内障摘除，玻璃体切割术后进行眼内激光光凝术和硅油填充来进行视网膜脱离修复。(https://www.daowen.com)
若患者眼球裂伤涉及眼后段，则预后较差，修复手术非常困难和具有挑战性。这些非常靠后的眼球撕裂可能由于葡萄膜和视网膜组织嵌入而自己封闭，但重要的是告知患者这种情况对有用视力的预后非常差。在这些病例里，利用眼内容物剜除术可以预期保住眼球。替代了最初的被认为是合理的眼球摘除术，较多用于无光感视力。
图10-34 事件发生后约10年，图10-33中的患者
注 患者在创伤后6个月取出硅油，病眼内无晶状体。用隐形眼镜矫正视力为20/80，在这种情况下这是一个很好的结果。
高能量创伤患者可能发生严重的巩膜破坏。通过钝挫力量伤将能量转移到眼中，可以导致眼球壁的全层裂伤。患者会出现严重疼痛，应该立即进行评估，以排除可能的巩膜破裂。患者还应紧急进行头部CT检查，以排除眼眶内、颅内或眼内异物和穿透伤。确诊巩膜破裂的患者不应该对眼进行任何操作。
即使是轻柔的操作，如打开眼睑，也可以产生足够的压力将眼内容物挤出。这些患者应立即戴眼罩并进行手术咨询。然后应准备手术，期间应在床上保持放松。此外，应避免Valsalva动作，如果患者出现恶心或呕吐，应服用止吐药。呕吐压力增加会对开放性伤口产生强大的压力，导致进一步脱出和重要的眼内组织丢失。这些伤害非常严重，立即干预是挽救患眼的最佳选择。