眼后段异物
在区分眼内伤的类型时，术语变得很重要。眼表面损伤或眼球壁结构可以是打开或关闭的。眼球闭合性损伤指伤口没有涉及眼球壁的全层。开放性眼球损伤是指产生开放性伤口将眼的内部暴露于外部环境。这与眼球破裂伤不同，后者是由于钝器创伤造成的。钝力的冲击可以在撞击时切断眼内最弱的结构连接并产生开放性伤口。穿透性损伤指物体进入眼内，这些物体通常是能够嵌入眼的尖锐物体。这不同于眼球穿孔，物体在一次撞击中进入和离开眼。这些物体有足够的力量穿透眼，继续沿路线前行，然后离开眼壁[22]。正确描述伤害可以帮助多专业团队确定所需的进一步检查以及如何正确协调患者的干预措施。
眼球损伤时异物在进入眼后段通常需要更高的能量冲击或非常锋利的边缘，这在战争、爆炸伤害中非常常见。当前，中东地区的战争增加了这些伤害的发生率，因为使用简易爆炸装置增加了爆炸伤的发生率。在平民环境中，异物穿透伤通常与使用电动工具有关[23]。在这些具有高风险并乱投炸弹的情况下，缺乏眼保护是发生眼内异物损伤的主要风险因素。因此，患者病史是确定异物损伤的范围、严重程度和结果的关键因素。
眼内异物的患者可能具有非常广泛的症状，也可能会绝对无症状。相反，他们可能会有严重的疼痛、畏光和严重的视力丧失。然而，随着时间的推移，症状可能会进展，并且在眼中异物的继发性并发症有时会迅速发展。受伤机制非常重要（如使用电动工具或除草机时没有保护眼）。因此，使用射线照相成像检查进行即时评估并寻找异物是相对谨慎的（图10-35）。裂隙灯和眼底检查也可以确认是否存在异物，如图10-36所示。在裂隙灯看起来眼完整的患者可以进行B超检查。异物穿通可引起视网膜前、视网膜下和轻度玻璃体积血。
但是，任何不确定的穿孔或眼周有损伤的痕迹，都应该做眼球和眼眶的CT检查，也可以用它来确定眼内是否存在异物（图10-37），但它不是诊断眼内异物的一线工具。没有什么比存在眼内异物有更大的潜在危险了。这种损伤是限定于异物快速地导致眼部组织受损。疼痛和视力改变的初始症状取决于眼受损的结构。之后，由于异物留在眼内，对眼组织可能存在直接的感染或毒性风险。传染性生物或严重炎症的发展可能是非常有害的[24]。确定影响病情的3个主要因素对于患者的管理可能很重要。这些因素是投射物的大小、形状、速度和材料类型。
图10-35 眼球和眼眶的CT扫描显示可疑眼球破裂区域和左眼残留的眼内异物
投射物的大小是眼内异物的重要变量。更大的尺寸可以更容易识别，但质量较大的物体，会在受损的路径上造成更大的伤害。较小尺寸的投射物由于有漏诊的风险，可能非常危险。较小的异物可能引起的急性损伤较小，因此病史和检查结果对发现微小碎片至关重要。随着眼内异物停留的时间增加，发展的炎症将导致继发性眼损伤，这取决于材料，并且使异物取出变得更加困难[25]。
图10-36 眼内异物的裂隙灯和眼底检查
注 图a，裂缝灯照片显示异物穿透引起的角膜损伤。图b，眼底检查显示视网膜。
图10-37 异物存在区域的OCT图像
注 病史中玻璃纤维碎片可能是其损伤机制。
投射物的形状是第二个重要的变量，通过表面和结构来区分异物。平滑和更均匀的结构具有更多线性和可预测的损伤轨道。不规则物体的运动和轨迹不太好预测，并且可能会在眼中反弹。除了初始穿透之外，这些物体增加了导致组织撕裂的可能性。此外，当眼移动时，更尖锐的物体还可能导致眼部的组织切割伤。易于触及的导致穿透伤害的物品包括工作场所环境中的刀具、凿子和玻璃材料。铅笔、刺针或飞镖等是穿透眼的常见物体，在获得病史时应考虑上述因素存在[26]。应该避免受伤后施加在眼上的压力使眼变形和扭曲，从而引发进一步的损伤。
滚珠轴承（BB）枪在美国文化中流行了一个多世纪。这意味着与BB相关的眼部损伤长期困扰儿童和年轻人。BB的危险在于两个主要因素。它们通常作为玩具销售，因此不像标准枪械那样严格管制[27]。然而，这些球形子弹可以以每秒45～300 m的速度发射。由于大约每秒76 m是穿透眼的阈值，市场上的许多枪应该被标记为武器。然而，一旦进入眼内，BB的存在使视网膜相关外科医生感到困难。BB进入眼内对眼有毒，因为它们通常是涂在铜壳中的钢球（铜的毒性将在本书后面的部分讨论）。这些子弹，直径通常为4.5 mm，很难通过镊子取出[28]。此外，铜不是强磁性金属，因此使用磁性工具也无助于取出。在取出期间不能牢牢抓住子弹会增加手术切除造成的继发性损伤的风险。因此，最好的选择是使用防护眼镜进行预防，不要在有其他人的附近使用BB枪。
撞击速度对异物是否穿透眼具有重要影响。平均而言，物体需要达到每秒75 m的速度才能穿透人眼[29]。在这个速度下，在动能超过眼能承受的能量时，形状将起到较小的作用。因此，应密切评估高速伤害发生在家庭还是工作场所。在木工、砖石建筑或管道工程中使用的机械化打磨或切割工具可能会产生容易穿透眼的高速的颗粒物质。另外，在没有足够的保护眼的情况下锤击任何东西会导致眼穿透异物。与直觉相反，较低速度的外来物可能会导致更多的组织损伤，因为它们在穿过眼时会随之拖动组织；不像高速异物穿透组织更干净，但位置更深。
有些金属异物可以长时间残留在眼内而不会引起毒性或炎症（图10-38）。有些异物则导致严重的有机毒性或金属毒性相关的视网膜损伤和严重的视力丧失（图10-39）。在恢复期间可用视网膜电图（ERG）以基线进行连续检查是否有视网膜毒性的证据。然而，由于ERG很少使用，需要熟练的操作及昂贵的设备而很难推广。ERG示踪的电振幅将减小并最终无金属毒性，如铁中毒（铁沉着病）。
图10-38 1968年因受伤而发生的鼻侧基底部眼内金属异物残留（视力为20/25）
(https://www.daowen.com)
图10-39
图10-39 眼内异物导致视网膜损伤
注 这一系列照片显示的是一名男子的眼被花岗岩样的异物穿透性损伤（图a）。患者已进行初次闭合修复（角膜修复），7 d后进行白内障摘除（图b～图d）。患者当时拒绝PPV去除嵌入的视网膜的眼内异物，而是选择观察。3周后，患者出现了瞳孔传入阻滞。伤后1个月黄斑OCT显示8/8 /14-轻度玻璃体炎。视网膜下积液在3 d后急剧增多（图e、图f）。由于检测到视网膜毒性，患者选择进行PPV 并去除眼内异物。尽管完全去除眼内异物（损伤后5周）（视网膜下积液消失），但是视网膜变性仍然存在。PPV后2周和3周，视网膜呈现恶化趋势（图g～图i）。视力只能感觉到手动。异物沉积在虹膜色素中，引起异色症或不同颜色的虹膜，这本身不是问题。然而，铁沉积到晶状体中会导致白内障形成和视力下降。更重要的是，铁也可沉积在视网膜色素上皮细胞，对细胞产生毒性，导致严重的视力丧失。
穿透性创伤的另一种形式的损伤称为眼球震荡伤（图10-40）。Sclopetaria’s root的根本意义源于古英语，指的是“爪子”，可以在眼底检查中看到[30]。这种创伤不同，因为它不是直接对眼造成的伤害。眼球震荡伤是由撞击物体引起的眼附近组织损伤，没有穿透眼。
图10-40 视网膜的铜质沉着症的外观
从周围组织传递到眼的冲击波能量导致脉络膜视网膜层破裂，使巩膜暴露可见。这可能导致视网膜严重撕裂，而在视网膜损伤浅的小的区域就能引起视力丧失。在视网膜和玻璃体中发生的多种形式的出血将引发纤维化。与冷激光治疗后外观非常相似（图10-14）。
眼底的急性外观显示爪状撕裂和下方巩膜白色区域的孔可以确认诊断。这种冲击波损伤在治疗和干预的时候会有许多问题，因此可以通过门诊观察进行管理。幸运的是，组织的瘢痕通常会密封视网膜裂孔，在此之后视网膜脱离的风险非常低[31]。这些患者的最终视力将取决于原始损伤的严重程度和位置。
异物的物质成分是其管理的重要因素。进入眼内异物的组成成分、物体的无菌性都会影响损伤的严重程度[25]。过热（来自物理摩擦）的材料，例如在金属研磨期间，由于在进入眼或周围组织之前对物体进行热处理，实际上可能是无菌的。还有其他具有惰性化学性质的物体，如塑料和玻璃器皿，不会引发眼的反应或引发炎症。由于这一特性，眼科医生能够在眼中植入塑料和硅胶镜片。还有其他惰性物体，如石头、沙子和其他矿物质，通常也可以很好地耐受。从眼表接种菌群仍可能发生感染。有时，这些物体是无害的，并且取出异物本身可能会增加损害。如果物体对眼的完整性没有任何风险并且不妨碍视力，那么玻璃体视网膜手术医生可能会建议将物体留在眼内并且密切监测。
然而，对于其他有机植物材料而言并非如此。一种经常会遇见的有害损伤物，如木材是非常危险的，且对眼很敏感。木材产品和植物材料的细胞组成经常导致眼中的严重炎症反应并且可导致眼内炎。活木材和营养材料通常含有细菌和（或）真菌，这些细菌和（或）真菌可以停留在眼内，从而引发感染。这些异物需要立即关注和干预。识别这些木材和营养产品可能非常困难，因为它们很容易在射线照相成像中被遗漏[31]。木材产品的密度范围很大，具体取决于木材的类型和产品的加工。木材密度的变化可以模仿眼中的气泡、脂肪或肌肉[32]。在眼中保留植物性或木质材料通常会导致眼丧失。
具有氧化性质的金属对眼具有高毒性。铁会在眼中氧化并沉积到眼细胞中，这个过程称为铁质沉着症，可引发许多后遗症。
眼中的铜沉积称为铜质沉着症，对眼具有极大的毒性。铜引发严重炎症，称为暴发性全眼炎，可导致眼球丢失[33]。眼中的铜也可以散布并扩散到邻近组织。角膜的后弹力膜中的铜残留物可以产生Kayser-Fleischer环。铜可沉积在晶状体中，形成具有向日葵样外观的独特白内障。铜也可能在玻璃体和视网膜中更深地沉积，使组织变色并导致视力改变或丧失。
决定对开放性眼球损伤进行成像以及描述眼内异物存在的一个重要变量是物体是金属的还是可以被磁化的。这对于接受成像以确定外伤范围的患者而言是需要关注的主要问题。
如果金属是磁性的，那么MRI将导致继发性组织损伤并且是禁忌证。因此，如果怀疑有眼内异物，只需避免MRI。然而，当需要做手术时，眼科医生可以使用专门的磁体来帮助在手术中取出异物。
关于疑似眼内异物的治疗是立即给予口服或静脉注射抗生素，优先选择使用第三代或第四代局部氟喹诺酮类药物，并且咨询可能的紧急手术[34]。患者应立即进行系统性和频繁局部滴注广谱抗生素，以降低眼内炎的风险。如果有必要，可能使用玻璃体腔内注射抗生素治疗。眼球发生超急性炎症前的缓冲期通常为6～12 h，一旦发生之后病情严重恶化[35]。炎症增加了异物取出的难度，并且增加了内毒素中毒的风险。这些后遗症，以及异物取出手术引起的继发性创伤等任何眼内异物损伤，都是医生需要考虑的重要问题。
重要的是要记住，创伤严重到足以让异物进入眼内产生一系列后果。在记录病史时，询问患者是否靠近具有化学或热性质的物品，若有则可能会对眼造成额外伤害。散热会对附近的结构造成热损伤。溅入眼内的酸性或碱性物质会产生严重损害，且不易中和。血管的撕裂会导致出血。如果创伤已经穿透全眼，则球后出血尤其令人担忧，因为增加的压力可能引发眼眶间隔综合征，压迫视神经，导致永久性视力丧失[35]。眼底检查可以发现由眼后面的血液积聚导致的压力增加引起的视盘水肿。在查看眼眶检查结果时应牢记这一重要因素。最后，随着时间的推移，创伤可能会导致严重的弥散性肉芽中性葡萄膜炎，又称交感性眼炎，对侧眼在生命后期也可能发生。
在眼内异物后，眼后段恢复主要有3个阶段：第一阶段是主动愈合，可能需要3周的时间。在这个阶段视力不佳并不表示完全康复后的最终视力。第二阶段是4～12周，其恢复情况决定了与患者相关的特定后遗症。这可能涉及密切的门诊监测，甚至可能的眼科手术。此时，视力取决于脉络膜视网膜层和黄斑的损伤量。这些结构非常脆弱，因此在这个阶段的视力与恢复时的最终视力密切相关。第三阶段是延迟恢复，视力可能出现一些改善，但这可能是许多年中仅有的微小变化[36]。