四、眼后段手术

有几种完善的手术干预措施和程序可用于治疗眼后段的问题。大多数是范围很广和技术性很强的，需要在手术室进行，而其他可以在门诊进行。

当创伤涉及眼后段时，应考虑如何加快伤口闭合并最终完全封闭。当巩膜损伤涉及角膜缘后5 mm以上的区域时，视网膜和玻璃体必然受累。医生应该根据临床敏锐的洞察力和成像情况对受伤程度有一个清晰的认识。需要时常考虑异物是否存在。创伤的程度将决定是否应该进行眼球后部的修复手术。仅有光感或无光感视力常常无法恢复，也不会有视力的波动。然而，需要进行探查（相对于初次眼球剜除术）和闭合常预示着预后不良。与任何手术一样，暴露是非常关键的。然而，有研究者尝试同时尽量减少眼内容物的挤出。一种较好的方法是在90°～180°（1～2个象限）的受累部位内完全暴露受伤部位附近的巩膜和结膜囊从角膜缘处游离，并根据创伤和检查图像结果的位置延伸至270°或360°。眼球备好和铺巾后，结膜环状切开，按需要在角膜缘处将结膜和Tenon’s囊分开。之后，识别并使用带孔的肌钩上的0-丝带钩住直肌插入是非常有用的。在暴露和修复的技术性操作时，丝线可在通过肌肉插入有效地帮助旋转眼。Tenon’s下的空间可通过弯曲的史蒂文剪刀进入。检查过程中Schepen眼睑拉钩可用于暴露巩膜象限，有助于检查。应移除异物和碎片。该区域可以用氟喹诺酮滴眼液灌洗。应在伤口闭合前将葡萄膜组织（或视网膜）放回原位。只要它没有污染物和异物，就应该用尼龙缝线（7-0）缝合伤口。暴露的葡萄膜应该从伤口切除。非常后部的破裂通常是自密封的，不能暴露或被发现，通常会被遗留。当存在眼内异物时需同时进行玻璃体切割术，但不是强制性的。有可能计划在随后的几天内伤口愈合，多学科（前段和整形）参与进一步手术的计划。在诸如此类的严重病例中，适当的计划和知情同意很重要。最常进行的视网膜和玻璃体手术是三孔睫状体扁平部玻璃体切割术。睫状体扁平部位是虹膜管状结构与葡萄膜在巩膜的插入处相交附近。它本质上只是一个结构，并没有可见的作用。它实际上是无血管的，并且相对有弹性。这些特性使睫状环平坦成为插入用于玻璃体和视网膜手术工具的理想位置。在玻璃体切割术中，部分或几乎所有的玻璃体将被永久地移除并用液体代替。

为了进行玻璃体切割术，视网膜手术医生用几个（通常是3个）小套管针插管穿透结膜和巩膜。然后，使用其中一个插管注入平衡盐溶液，其他人则使用照明装置（光管）和各种切割和抽吸仪器。视网膜手术医生然后通过玻璃体切割手柄去除部分或整个玻璃体。玻璃体在吸入时必须切除，因为单独抽吸会对视网膜造成牵拉和牵引损伤。在创伤中，怀疑有视网膜裂孔时，为了能够使视网膜可见，需进行血液清除来诊断。如果脱离，玻璃体切割术也用于将附着脱离的视网膜重新复位（图10-42）。在穿透性损伤中，视网膜和玻璃体通常嵌顿在入口和出口处，这种牵引力可以通过切割操作（视网膜切除术）来释放。它还可用于预防创伤性炎症后的纤维血管生长，降低未来视网膜脱离的风险。这种疗法加上眼部许多特殊的工具和技术操作是视网膜修复的主要支柱。

在严重创伤和角膜浑浊的情况下，可偶尔使用二维内窥镜和玻璃体切割术器械。如果晶状体囊被损伤或晶状体半脱位（图10-43）或脱位，则可能影响玻璃体切割术的安全性和有效性。外伤性悬韧带损伤可能导致晶状体移位。通常在玻璃体切割术时进行晶状体摘除术，此时它显著浑浊或半脱位/脱位。玻璃体切割器用于在年轻患者中进行囊切开术并取出晶状体，因为晶状体在年轻时更柔软。在年龄较大的患者中，最好使用通过20-号的睫状体切口的碎片手柄（碎片）来摘除晶状体。

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图10-42　通过玻璃体切割术、眼内激光光凝术和SF6注入成功治疗2例视网膜次全脱位

图10-43　急性钝伤所致的晶状体部分半脱位

在不太严重的创伤中，可常规使用超声乳化仪器的白内障手术，此器械是通过巩膜通道或透明角膜切口插入，如果合适，可以有利于人工晶状体的插入。合并有严重的后段创伤或视网膜脱落时在一期修复时禁忌植入人工晶状体，因为晶状体复合体可形成最不希望发生的前袢增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的“支架”。巩膜扣带术是用于修复创伤性视网膜脱离的另一种技术。虽然在涉及视网膜下脱离和明显的视网膜离断的情况下，它可以是独立的一种技术，但是该技术有时也与严重创伤病例中的睫状体玻璃体切割术一起使用。巩膜扣带元件的形状、轮廓和尺寸各不相同。其由硅树脂组成，可以是致密的多孔海绵形式，也可以是坚固但柔韧的物质。它就像一个薄薄的紧身胸衣，环绕眼，放在4条直肌下，通过巩膜巩固（图10-14）保持视网膜正确相贴，而不是通过外力。视网膜手术医生先剪开并分离球结膜及Tenon’s囊，然后分离4条直肌。4条直肌都标有缝线，扣环就会通过肌肉下方并被不可吸收的缝线固定。这就将巩膜推到神经感觉视网膜上，并有助于在恢复期间保持细胞层完整。当瘢痕形成时，它还克服了视网膜的缩短，并加强了附着。视网膜色素上皮细胞（RPE）在裂口周围形成增生性瘢痕，并且通常抑制裂孔的重新开放和随后的视网膜再脱离。

在断裂或撕裂后使用热（冷/冻）能量来封闭视网膜是另一种常见手术方法。不过这增加了损伤部位的RPE瘢痕形成的可能性。当视网膜下撕裂后视网膜下积液形成，流体的压力将导致手术后较大的视网膜脱离或反复脱离。激光或冷冻疗法是封闭裂口并保持视网膜结构完整的主要治疗方法。当存在视网膜下积液时，必须明智地使用冷冻疗法。激光可以用于门诊患者的小型撕裂或在手术室配合需要额外手术的较大撕裂伤。它也可以在视网膜变平后用来防止术后再次视网膜脱位，无论是巩膜扣带术后还是充气性视网膜固定术后。然而，如果视网膜的视野被血液遮挡，则激光的使用受到一定限制。在这种情况下，可以通过玻璃体切割术清除血液。另外，如果在血液后面可见撕裂，可以专业地使用冷冻疗法或红色激光来促进视网膜黏附到色素上皮。在该过程中，将冷冻疗法探针置于眼内，并且在断裂处周围放置超冷液氮金属探针以将视网膜固定回眼球的后表面。或者，当存在非常少的或没有视网膜下液时，在断裂周围放置激光标记。这些治疗通常在门诊患者中进行，采用局部麻醉（冷冻疗法）。在许多广泛视网膜脱离患者中，使用激光或冷冻疗法作为辅助治疗的手术结果都是成功的[41]。