系统性创伤综合征
视神经撕脱罕见，是钝性创伤引起视神经从眼球上撕裂和脱离。这种情况较少见，因为损伤的力量使眼球和巩膜保持完整，而前面的视神经鞘完好无损[42]。这种损伤是非常特殊的，因为钝器创伤可以在眼上产生旋转力，从而刺激视神经。临床已经发现了很多这种情况。眶管骨折可以切断视神经，但这不是真正的撕脱伤。在其他罕见的情况下，眼眶内侧的外来物质穿透性创伤可直接切断巩膜插入附近的视神经[43]。
视神经撕脱的患者会突然完全丧失视力。经检查，他们没有光线感知，并且伴随继发性脑神经撕脱伤。当神经通路被切断时，随着反射的输入被切断，它们也表现出传入性的瞳孔缺陷。由于继发于眼部外伤引起的出血，可能无法进行可见的眼底检查。然而，如果视神经是可见的，当神经从眼脱离时，将会发生视盘的挖空[44]。对于没有明显可见的基底部的患者，可以使用许多成像方法来辅助诊断。不幸的是，目前大多数的成像方法不能很好地检测视神经撕脱。然而，确认存在撕脱伤是至关重要的，因为它将决定患者的治疗方式。可以使用眼眶CT扫描，但是它识别和显示损伤的能力有限[45]。眼眶薄层MRI扫描同样受到限制，因为它也无法识别病变。B超扫描是另一种可用于识别撕脱伤的工具，尽管结果可能不确定[44]。如果可行，OCT可以帮助识别视神经乳头的部分和全部病变，OCT还可用于监测撕脱伤后发生的神经纤维层变化[42]。
视神经撕脱的治疗是有限的，因为组织不能有功能地重新连接。然而，确定视神经撕脱的诊断对于决定患者是否需要外科手术是至关重要的。因此，从病史、临床表现和影像学结果确定诊断非常重要。如果患者的表现仅仅是损伤引起的创伤性视神经病变，那么患者的视力可能会因高剂量类固醇或眼眶减压手术而改善[46]。不幸的是，如果神经被切断，这些治疗方法就没有实际意义了。这些患者应该不用侵入性治疗和药物治疗，因为不会改变最终结果，视力是非常差的（通常是无光感视力）。
图10-44 Purtscher的视网膜病变
注 图片来源：ASRS 图像库。
Purtcher综合征是一种罕见的视网膜病变，每百万人群中不到1例，通常发生在全身性创伤后，与头部或胸部的撞击有关[47]。患者可能突然失明或可能有一个延迟期，一般可发生在创伤后48 h[48]。这些损害可以在单侧或双侧视野损失下发生，但是具有完整的周边视力。目前提出的理论是头部或胸部创伤传递使血管闭塞的力到达眼并损伤内皮。然后认为这种损伤会导致血管炎，进一步导致视力丧失。Purtcher视网膜病变可以通过眼底检查进行诊断。该检查显示浅层视网膜变白和出血斑块（图10-44）。此外，视神经乳头显示苍白或水肿。OCT成像可以显示视网膜的高反射内皮层。荧光血管造影可以显示脉络膜血管受累，毛细血管灌注减少，视网膜受损毛细血管晚期渗漏。在鉴别诊断中应考虑急性胰腺炎、长骨骨折脂肪栓塞、高血压急症、晚期艾滋病和败血症。
针对潜在病因是Purtcher综合征治疗的最佳初始步骤。高剂量静脉注射皮质类固醇可能对患者有益，但尚未得到证实对所有患者都有价值[49]。最后，最佳管理方式是门诊观察和患者监测恢复。
Terson综合征是一种罕见的与脉络膜下腔出血相关的玻璃体积血。然而，它不是由血液延伸到眼中引起的。这两种出血是两个独立的出血，通过颅内压（ICP）增加导致蛛网膜下腔出血增加相关联。这种增加的压力作用于视网膜小静脉，引发出血[50]。该综合征的治疗紧迫性仅次于脉络膜下腔出血的治疗。因此，进行眼底检查可能会被延迟，因为用于进行全眼底检查的药物性扩瞳将干扰继续对患者进行神经系统监测的能力。但是，如果需要紧急地检查眼，可以使用B超检查来寻找玻璃体积血。未扩张的眼底检查也可能显示玻璃体积血致红色反光的消失，妨碍观察视网膜。Terson综合征建议保守治疗，因为玻璃体积血可以自行消退。这也是谨慎的，因为应优先监测患者的神经状态。一旦患者稳定下来，如果玻璃体积血继续影响患者，则睫状体玻璃体切割术是治愈性的手术。
摇晃婴儿综合征，又称“非意外创伤”，是虐待儿童的结果。每年，许多儿童因受虐待而丧生，更多儿童因终身残疾而遭受更多苦难。在美国，每年约有1 400名儿童患有摇晃婴儿综合征的并发症[51]。这些儿童可能会出现许多非特异性症状，并且可能经常错过诊断。典型的儿童表现为迟钝状态。疾病和脱水是有缺陷的诊断。然而，一旦怀疑非意外创伤，需要进行详细的眼科检查，并记录图片和其与摇晃相关的眼部发现。
摇晃婴儿综合征通常是双侧视网膜出血，如图10-45所示[52]。这些出血可发生在眼的所有区域，伴有视网膜下、视网膜内、视网膜前和玻璃体出血，可从后极部延伸到眼球外围。
图10-45 摇晃婴儿综合征，在视网膜的所有层都可见出血
注 图片来源：ASRS 图像库。
这是由于儿童在震动创伤期间遇到的反复加速—减速力导致的。从施加的力中剪切敏感的神经元结构导致血管和视网膜轴突/神经纤维层的破裂。出现由摇晃婴儿综合征引起的眼内出血迹象的儿童视力较差，同时神经系统预后不良。这也可能是由震动创伤造成的显著的脑损伤的继发性引起的。尽管双侧视网膜出血在诊断摇晃婴儿综合征方面具有非常高的敏感性和特异性，但诊断只能通过多种体征和症状来进行综合判断。(https://www.daowen.com)
眼损伤、全身损伤的迹象，以及有关成像的资料对作出摇晃婴儿综合征的诊断有所帮助。由于发生严重后果，临床医生难以为儿童作出诊断。这可能导致他们丧失生命和未来的诉讼失败。若被证明作出了不正确的诊断，为了使父母与子女团聚将导致长期的法律斗争。但是，为了保护儿童的安全作出诊断是必要的。此外，幼儿视网膜出血与虐待的高度相关性使良好的眼底检查成为确诊摇晃婴儿综合征的重要工具。婴儿的视网膜和玻璃体积血通常是由于摇晃引起的，尽管急性髓性白血病和X连锁的青少年视网膜劈裂偶尔也会出现类似的表现。
不幸的是，良好视力的预后对摇晃婴儿综合征来说是非常渺茫的。由创伤引起的剪切性神经元损伤是不可修复的。它还表明已经发生了大脑中的剪切神经元损伤。最终良好的视力与良好的初始神经学检查结果、视觉反应和瞳孔反射相关。但是，如果这些反射都不明显，视力恢复的可能性很低。眼科医生或视网膜专家在对犯罪者进行刑事起诉时必须帮助提供文件。为了防止未来的儿童遭受身体创伤，积极的教育和预防在父母教育中发挥着重要作用。
典型病例
病例讨论见图10-46～图10-48。
图10-46 病例讨论1
注 20 岁男性，左眼被泰瑟枪刺伤。视觉为光感。管理方面有哪些考虑？即玻璃体视网膜和（或）取出或整形程序。神经外科是否需要参与？
图10-47 病例讨论2
注 28岁男性，被拳头打致急性创伤。IOP为18，视力在20/100左右。有严重的畏光，无结膜水肿。管理是什么？玻璃体积血、震荡，巩膜无压力变化。评估视网膜的紧迫性？
图10-48 病例讨论3
注 48岁男性，视力是20/25。不确定眼是否受到创伤。这是孔源性视网膜脱离吗？它看起来与大多数RRD不同，因为视网膜血管的过程初看是一个大的裂口。这是老年视网膜劈裂全层脱离的情况，由于创伤性玻璃体后脱离导致内层断裂，需要手术治疗。
（Andrew Hou，Eric M. Shrier）