外伤性视神经撕脱
视神经撕脱是一种少见的前视神经损伤[54]。外伤过程中，眶内视神经在筛板处被强行与眼球分离，而视神经鞘和邻近巩膜原封不动[54,56,65]。撕脱可能是部分的，也可能是完全的。部分撕脱指视神经的节段性脱离。完全撕脱指视神经与视网膜、脉络膜、玻璃体完全分离，筛板从巩膜边缘回缩[56]。由于诊断困难，外伤性视神经撕脱的发病率可能被低估。
1.发病机制
多种损伤均可以导致视神经撕脱，包括严重的面部创伤、眼眶钝挫伤和眼球震荡伤等[54,65]。视神经撕脱最常见机制是对眼球的直接损伤，小异物进入眶缘和眼球间使眼球移位[56,66,67]，例如，在打篮球或拳击等接触性运动中手指戳伤眼就会发生这种情况[66,68]。
2.病理生理
视神经纤维穿过筛板时易受剪切力的影响，因为这个位置几乎没有起支持作用的结缔组织[69]。视神经在筛板处撕裂与暴力强迫眼球旋转和由此产生的剪切力有关，眼压突增迫使视神经从后方的巩膜管脱出，或眼球移位与视神经后退同时发生[9, 57, 69]。
3.临床表现
（1）视力下降。眼眶外伤后立即出现急性、重度视力下降[9]。患者往往NLP伴有 RAPD。由于睫状前供血系统完好，眼球外观正常。
（2）眼底检查。最明确的诊断方法是眼底检查（图12-9）。眼底检查可见视神经乳头水肿、出血，出血环绕明显受损的视盘 [9,15,18]，部分撕脱时出现节段性凹陷或视盘呈孔穴状[56]。完全撕脱时视神经消失，遗留“空洞”[9,54,56]。眼底检查往往存在局限性，早期的临床诊断可因大面积玻璃体积血、前房积血或视网膜出血致眼底窥不清而延迟[56,57,68]。
图12-9 眼底检查显示外伤性视神经撕脱（箭头）(https://www.daowen.com)
注 选自Corrales和Curreri[66]，在Elsevier的许可下转载。
（3）超声检查。B超显示视神经未到达视盘、视神经前部低回声，视盘处球后壁缺损（图12-10）[54,65]。伤后4～6周，可看到视盘缺损和胶质瘢痕组织长入[70]。B超特别适用于玻璃体积血或其他眼底模糊不清的病例。然而，B超在视神经撕脱伤诊断中展示了多种成效。
图12-10 B超检查显示视盘后部高回声（箭头）
注 摘自Sawhney等[54]，经Nature出版集团许可转载。
（4）荧光素血管造影（FA）。部分性或完全性视神经撕脱的视网膜供血系统可能完整，或存在不同程度的破坏。可能表现为正常充盈、延迟充盈、部分充盈或视网膜循环完全缺失[56]。
（5）CT/MRI检查。CT或MRI不作为首选检查，对于视神经撕脱伤的诊断结果不一致[54,65,67]。
4.治疗
尚未发现任何药物或手术治疗对视神经撕脱有帮助[9,67]。