临床诊断与检查
1. 病史
TON的诊断以临床表现为主[9,10]。如果患者因多系统创伤而表现为意识受损或状态不稳定，那么将会延迟诊断[10,19,48]。详细采集病史，询问颅脑创伤发生的机制，若有眼球穿透伤询问是否存在眼内异物，是否伴有主观视力下降，明确视力出现变化的时间和受伤的时间[11]。还要调查患者既往眼部疾病史，包括患眼以往的任何外伤史或手术史。
2. 体格检查
对怀疑TON的所有患者，检查瞳孔反射、视力（VA）、视野、色觉，进行眼底检查。由于眼睑淤血、水肿或其他广泛的面部创伤，检查可能受到限制[49]。
（1）瞳孔检查。视神经功能障碍最可靠的早期征兆是存在相对性瞳孔传入障碍（RAPD）[20]。双侧和对称的TON不会出现RAPD[10,11]。无论患者的意识状态如何，都可对其进行RAPD检查，对无意识患者的TON诊断非常有意义[39]。
（2）视力检查。TON患者在受到创伤后常出现急性视力下降。偶尔视力的下降会因炎症、水肿或视神经鞘血肿的发展而延迟数周[8,20]。患眼视力通常为20/400或更低[10]，40%～60%的患者视力为光感或更差[24,32,44]。
（3）视野检查。TON患者会出现多种不同的视野缺损。采用面对面视野检查法，TBI后常见的视野缺损表现为散在的视野缺损（58%）和同侧视野缺损（22%） [50,51]。如果存在局部视神经撕脱，视野缺失将与受损部位一致[15]。
（4）色觉检查。TON患者常常出现色觉减退。在一项报道中，76%的TON患者可看到12/17或更少的石原色盲检测图[24]。
（5）眼底检查。RAPD和常规眼底检查提高了TON的检出率。早期后视神经损伤眼底表现正常[12,24]；前视神经损伤时，可出现视盘水肿、视网膜静脉扩张和弯曲、视网膜出血[11,15,24]，随后数周内出现视神经萎缩，且在伤后4～6周更明显[9,11,19]。因此，应当对闭合性颅脑损伤患者进行眼底检查监测病情变化。如果有眼内出血（IOH）会影响眼底检查，应在晚些时候重复眼底检查。(https://www.daowen.com)
（6）其他体格检查。评估眼外伤的其他影响，包括眼眶骨折的骨擦音或后退[10]。评估动眼神经功能障碍，包括眼球运动能力、斜视、调节和集合缺陷[52]。明确有无眼球突出，与眶内出血有关，如果同时伴有眼眶周围肿胀则很难诊断。完善全面的眼科检查以明确颅脑损伤后有无额外的眼部创伤，如角膜擦伤、外伤性白内障、玻璃体膨出[53]。
3. 影像学检查
影像学检查可以发现视神经管骨折，视力丧失的严重程度和视力恢复的预后之间没有一致的相关性[17]。
（1）计算机断层扫描（CT）。CT是识别视神经管骨折、颅内占位性病变（如血肿）、晶状体半脱位或其他造成视神经损伤的特殊病理情况的最佳成像工具[11,19]。目前对TON的影像学诊断尚无明确标准。一些临床医生对所有病例都使用CT扫描，而另一些医生则根据临床严重程度或考虑需要治疗时进行影像学检查[20]。例如，CT成像是视神经减压手术计划的一部分[10,49]。
（2）磁共振成像（MRI）。MRI是评估颅内占位性病变的另一种成像方式。它用于具有明确外伤史、无金属异物的患者。对于严重损伤的患者可能很难进行MRI[19]。
（3）B超。超声是一种可用于闭合性眼眶损伤的成像方法[11]。对创伤性视神经撕脱伤的早期诊断具有一定的实用价值。视神经撕脱常伴有玻璃体积血，阻碍眼底检查，而B超可在眼内出血的情况下显示眼底的情况[54]。
（4）闪光视觉诱发电位（FVEP）。FVEP是一种有用的VEP形式，不受患者的意识状态、眼睑血肿、屈光异常的影响[39]。两眼均应行VEP测量，健眼作为对照[11]。VEP的形态和振幅可预测TON的视力结局[55]。异常的视觉诱发电位与视神经的形态学改变及瞳孔反应性降低有关[39]。
（5）荧光素血管造影（FA）。FA用于评价前视神经损伤，如了解视网膜血管在视神经撕脱伤中的累及程度[56,57]。