七、展神经损伤

1. 展神经解剖走行

外展核位于背侧尾桥，靠近延髓交界处，第四脑室底部（图12-58）。细胞核位于内侧纵束和桥旁网状结构附近。面神经束环绕其形成面丘背侧。展神经筋膜环在脑桥几个重要结构的腹侧走行。然后神经根在锥体附近的桥髓连接处出现。在蛛网膜下腔腹侧和斜坡平行进入岩斜区。在蛛网膜下腔走行的所有支配眼动的脑神经中展神经是最长的，这使得它特别容易受到损伤，从而引起颅内压升高，尤其是在多雷洛管区域。神经随后经过岩状蝶窦韧带下的岩尖，进入海绵窦。在海绵窦内，展神经在海绵窦内侧向前走，与颈内动脉（ICA）和交感神经丛密切接触。因此，以同侧霍纳综合征为表现的展神经麻痹局限于海绵窦。然后神经通过眶上裂进入眶内，在辛氏环内，继续支配眼外直肌。

2. 展神经麻痹

在165例展神经麻痹的患者中，仅有3.1%的患者由于外伤引起，尽管此前有报道称头部外伤导致单眼外展性麻痹发生率高达2.7%[276]。在严重的头部外伤病例中，展神经麻痹可高达27%，最常见的原因是颅底骨折穿过岩嵴[135]。外伤性颅中窝和蝶骨横突骨折也常伴有展神经麻痹[158]。约10%的外伤性展神经麻痹发生在双眼，通常伴有更严重的颅脑及颈部损伤[276]。展神经功能障碍的医源性病因与动眼神经和滑车神经麻痹相似，只是增加了海绵窦和降低颅内压的手术。

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图12-58　展神经的解剖

注 图a，实心紫色点，内侧纵束（MLF）；实心黄色椭圆形，桥脑旁正中网状结构（PPRF）；绿色虚线圆形，皮质脊髓束；黄色虚线圆形，内侧丘系；实心的蓝色椭圆形和线条，面神经核和束支。图b，粉红色箭头，展神经池段。图c，粉红色箭头，硬膜展神经段通过多雷洛管。图d，海绵窦：绿色箭头，眼球运动的神经；字母“I”，颈内动脉；粉红色箭头，展神经海绵体段；橙色箭头，三叉神经的眼区；白色箭头，三叉神经的上颌分支。来自Tantiwongkosi B，Hesselink J.眼球运动神经通路的成像。北美神经影像学临床[在线连载]，2015年8月1日，25（眼眶和神经眼科成像）：425-438。

展神经麻痹表现为水平双眼复视，伴同侧外展障碍和内斜视。患者最典型的症状主要表现在同侧侧视和远视时，因为近处通常有会聚。在跨越岩嵴的颅底骨折中，经常累及面神经和位听神经，导致周围性面瘫和听力丧失，并伴有展神经麻痹。

颅内压增高或脑疝形成时，由于神经通路不稳定，外伤最常见的神经损伤是展神经损伤，尤其是在神经较固定的多雷洛管附近。由于多雷洛管中展神经的固定性，使得大脑向尾部运动时，它容易受到基底动脉或斜坡的拉伸甚至压迫。此外，位于后斜突基底部的格鲁伯韧带下方是头部外伤中另一个容易发生挫伤和撕脱的区域，展神经在此处易受到损伤[135]。在海绵窦，展神经与颈内动脉的密切关系使它有可能与硬膜外颈动脉的动脉瘤有关。典型的海绵状颈动脉瘤表现为海绵窦综合征而不是孤立的单侧展神经麻痹，具体表现在头部损伤部分有描述。

展神经麻痹患者可出现部分或完全外展受限。在原眼位时，往往会有一个大的内斜视。有时，外直肌是否无力是难以判断的，作出诊断时，应慢慢扫视观察外展受影响的眼。交叉遮盖测试显示，同侧内斜视向受累侧加重。展神经麻痹的影像学表现可通过颅底骨折的CT神经成像或脑实质的MRI表现出来。如果怀疑颅内压升高是导致双侧展神经麻痹的原因，瞳孔散大进行眼底检查可发现视盘水肿。在这种情况下，有必要采取紧急干预措施降低脑脊液压力，防止永久性脑神经麻痹或持续性视神经水肿导致的视力丧失。与动眼神经和滑车神经麻痹相似，展神经麻痹的受累眼应采取单眼遮盖和棱镜治疗。如果复视6个月后仍未恢复，可考虑行斜视手术缓解。