六、滑车神经损伤
1. 解剖
滑车神经起源于中脑的滑车神经核，位于中脑与桥脑的交界处，下丘水平（图12-53）。在中脑，神经纤维自细胞核发出向后方通过，经过大脑导水管下方，然后在上髓帆内的中脑导水管顶部交叉（图12-54）。滑车神经出现在中脑背侧，位于下丘起始核的对侧，这是滑车神经与其他从脑干腹侧出来的脑神经相比的一个独特特征。
图12-53 滑车神经核（白箭头）在下丘平面的轴位 T2自旋回波（a）和 T2（b）显像
注 引自 Ferreira 等[266]。
在池间隙内，滑车神经在四叠体池和周围池内围绕大脑脚和外侧中脑走行 （图12-54）。滑车神经从此处进入海绵窦，沿海绵窦的侧壁向上延伸，靠近动眼神经和三叉神经下支（图12-54）。滑车神经经眶上裂进入眼眶，向上经过辛氏环外侧，然后透过视神经支配上斜肌，眼上斜肌收缩使眼球转向下外方向。
图12-54 滑车神经池段
注 图a和图 c 冠状面 T1图像显示3D T2涡轮自旋回波图像中。图b和图d 的滑车神经（黑色箭头）双斜轴向重建、延髓上帆（白色箭头）和小脑幕（白色虚线箭头）。引自 Ferreira 等[262]。
2.创伤性滑车神经麻痹
头部外伤是获得性滑车神经麻痹最常见的原因[240]。Kung等[273]在2015年报道的578例滑车神经麻痹病例中，有169例（29%）是由于头部外伤引起的。
滑车神经损伤使眼球向外下方运动受限，导致患眼因斜视而出现垂直复视。当受伤时，剪切力会破坏基底神经分叉处脆弱的正中旁支，滑车神经核的损伤会使局部缺血[240]。与动眼神经不同的是，滑车神经因动脉瘤压迫引起麻痹罕见，而更常见的是由于创伤性的椎动脉切断[240]。滑车神经是颅内走行最长的神经，其独特的脑干背侧出口使其更容易受到小脑幕边缘的撕脱和压迫[274]。与其他脑干结构分离时，短背侧神经束可能受到损伤，这使得脑干和轴外神经疾病难以区分[15]。如怀疑滑车神经麻痹，临床检查包括在所有眼位时测量垂直偏差及使用棱镜镜片做交叉遮盖试验，包括头部倾斜。评估包括帕克斯三步试验、马多克斯杆试验和双马多克斯杆试验，以及用于区分真正的麻痹和倾斜偏差的直立—仰卧试验。
（1）斜视检查法——帕克斯三步试验。帕克斯（Parks）三步试验（图12-55和图12-56）可以确定上斜视是否由滑车神经麻痹引起。第一步是评估眼在原位时，确定是右眼上斜视还是左眼上斜视。第二步是检查左、右注视时的垂直斜视度，以确定哪个方向斜视度更大。第三步是确定左、右头部倾斜是否会增加垂直斜视度。具体步骤如下。
图12-55 原发性右上斜视（RHT）时帕克斯三步法直肌定位(https://www.daowen.com)
第一步，评估眼在第一眼位凝视时的表现，并根据哪只眼处于上或下的状态，排除4条眼外肌问题。上斜肌和下直肌麻痹可引起单眼斜视。上直肌和下斜肌麻痹可引起单眼屈光不正。第二步，向侧方注视时检查眼的表现，排除另外4条眼外肌问题。向一侧注视时同侧直肌和对侧斜肌运动。右眼垂直运动是由右眼上直肌和下直肌、左眼上斜肌和下斜肌完成的。这排除了其他4条眼外肌，在考虑到第一步排除的眼外肌后，应该只剩下2条可能的眼外肌麻痹。第三步，也是最后一步，通过排除另外4条眼外肌，最终确定一条眼外肌导致的麻痹。头部向一侧倾斜需要同侧眼球内转，由上直肌和上斜肌完成；对侧眼球外转，由下直肌和下斜肌完成。
图12-56 帕克斯三步法检测滑车神经麻痹
注 图a，右侧滑车神经麻痹。图b，左侧滑车神经麻痹。
第一步，在第一眼位凝视时，右眼在高位。这表明麻痹性肌肉可能是右下直肌、右上斜肌、左上直肌、左下斜肌这4条肌肉之一。右上直肌、右下斜肌、左下直肌、左上斜肌麻痹不能解释这一现象。第二步，向左注视时，垂直斜视度最大。这表明麻痹性肌肉可能是左上直肌、左下直肌、右上斜肌、右下斜肌这4条肌肉之一。左下斜肌、左上斜肌、右下直肌、右上直肌麻痹不能引起垂直偏斜。结合第一步，左下直肌和右下斜肌排除在外，只有2条可能的肌肉麻痹：左上直肌和右上斜肌。第三步，在头向右侧倾斜时，垂直斜视度最大。这一现象只能在右上直肌、右上斜肌、左下直肌或左下斜肌瘫痪时才有可能。在第一步和第二步剩下的2条肌肉中，只有右上斜肌麻痹可以解释头向右侧倾斜时斜视度最大。
在讨论上斜肌麻痹时，需要注意的是，如果帕克斯三步试验中的第一步和第二步在同侧更大，那么无论是右上斜肌还是左上斜肌都不能单独导致这一结果。头部外伤常导致双侧滑车神经麻痹。交叉遮盖试验可以发现一侧的斜视在水平注视或头部倾斜时转变为对侧眼的斜视。双马多克斯杆试验和直立—仰卧试验将有助于在这种情况下区分双侧滑车神经麻痹和偏斜。
（2）双马多克斯杆试验。马多克斯杆（Maddox rod）是一个手持的平凸面圆柱透镜，带有一个红色的滤光片，它可以将一个点光源转换成一条条状光源，根据光路的不同，可以是垂直的，也可以是水平的。马多克斯杆用于确定水平或垂直偏差的角度，以定位和帮助量化肌肉麻痹的严重程度。按照惯例，红色的马多克斯杆被放在右眼上方。在垂直平面上，点光源将被视为一条红色水平线。当滑车神经麻痹时，斜视线的方向是对角的（向下倾斜）而不是与地面平行的，它位于左眼所见的点光源的下方或上方，这取决于是否分别存在右上或左上斜视。
采用双马多克斯杆试验测量眼的旋转，可作为帕克斯三步试验的补充。在试验框架中，直线垂直于90°平面，将红色的马多克斯杆置于右眼上方，将白色的马多克斯杆置于左眼上方（图12-57）。如果有斜视，患者会看到一条红色和一条白色的水平线，彼此垂直分开。在外环扭转时，红、白线不平行；一个方向是斜的。通过调整试验框架上的旋钮，患者可以旋转线条，使红白条纹看起来平行。然后，检查者就能读出试验框架上外旋扭转的程度。如果外旋扭转大于10°，则为双侧滑车神经麻痹。需要注意的是，马多克斯杆测试是主观的，要求每只眼拥有完好的视力，因此限制了它的使用。
图12-57 双马多克斯杆试验
注 右眼上方红色的马多克斯杆，左眼上方白色的马多克斯杆。患者正在转动试验架上的旋钮以纠正斜视。
（3）直立—仰卧位测试。直立—仰卧位测试通过测量直立和仰卧位交替遮盖的垂直棱镜偏斜，可以区分前庭—眼反射紊乱引起的偏斜和真正的滑车神经麻痹。垂直斜视从直立到仰卧位斜视下降50%或更多，更多的提示斜视不是滑车神经功能障碍导致的，敏感性为80%，特异性为100%[275]。本研究中所有滑车神经功能障碍患者的仰卧位测试均为阴性，从直立到仰卧位的变化小于50%[275]。理想的测试方法是：坐姿时在远处固定焦点，仰卧时在天花板上固定目标。
（4）损伤部位定位。由于滑车核位于背侧，神经束节短，对神经或脑干神经束的损伤难以定位。当神经束损伤时，功能障碍常与蛛网膜下腔神经节损伤[15]表现相似。当滑车神经麻痹与 RAPD 相结合时，通过中断这一区域的瞳孔对光反射神经通路，可以罕见定位到中脑背侧。
（5）治疗。与其他急性运动性脑神经麻痹一样，单眼遮盖用于缓解复视。康复过程大约需要6个月。如果引起复视的垂直偏差小于15棱镜屈光度，可以使用菲涅耳棱镜（一副眼镜中附着在镜片上的柔性塑料棱镜）。由于较厚的菲涅耳棱镜导致视敏度降低，使得高于15棱镜屈光度的矫正菲涅耳棱镜不实用。经过几个月垂直偏差测量稳定后，可将矫正棱镜磨削成眼镜片，这对视力的影响较小。遗憾的是，在一些患者中，棱镜矫正后症状没有得到改善。这通常是由于持续的过度扭转，可以行上斜肌手术治疗斜视。