一、焦树德经验

焦树德［33］教授认为，本病的发病与脾肾功能失调有关。脾主运化和布精，脾的运化功能正常，水谷精微物质化生有源，并通过布精作用输布周身营养机体，若平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，饮酒无度，而致脾失健运，津液代谢失常，水谷不化精而反化浊，则湿热浊邪内生；肾者水脏，主津液，司开合，为气化之本，一旦气化失职，开合不利，水液的输布调节失常，清津不能运化，浊阴不得排泄，水湿停滞，便酿为痰浊；湿热浊邪伏留于三焦血脉之中，流布于骨节、肌腠、筋膜之间；斯时若过食膏粱厚味、嗜酒，或外感湿热之邪，或风寒之邪郁而化热，而致湿热更炽，流注关节，痹阻经脉，气血运行不畅而发病。湿性重浊，故发病之初多在足部及下肢，病久则波及上肢。痹证日久，气机不利，血行不畅，肝失疏泄，津液停聚，酿生痰瘀，肾主骨，生髓，肾虚则髓海不充，以致骨质破坏、关节畸形；血瘀痰阻，则变症多发，故本病又有别于一般痹证。由此可见，本病的形成关键为脾肾失调。脾肾亏虚为病之本，湿热痰阻血瘀为病之标。病成之后，本虚标实相互作用形成恶性循环，日久则骨质受损、变症丛生。

医案举例：患者，夏某某，男，37岁。

患者于11年前饮酒后左踝、左足第一跖趾关节红肿疼痛，就诊于当地医院，诊为“风湿性关节炎”，给予“消炎痛、阿司匹林”等药物治疗，症状稍缓解，后症状反复发作，时轻时重，辗转治疗，就诊于多家医院，后诊为“痛风性关节炎”，给予秋水仙碱、苯溴马隆等药物治疗，因不能耐受药物副作用遂自行停药，后于3年前行双肾B超检查，诊为“双肾结石”，患者于前日又发作左踝、左足中趾红肿疼痛，现为求进一步中医诊疗，就诊于我科。

现症见：左踝、左足第一跖趾关节红肿疼痛，行走困难，局部肿胀，麻木不仁，痛甚不能踏地，无发热，纳可，眠安，二便调。舌淡红苔白，左脉沉滑，右脉弦滑。辨证：湿热痹阻证。治法：清热化湿，疏风活络。方药：怀牛膝18g，苍术10g，炒黄柏12g，萆薢18g，桑枝30g，焦槟榔15g，苏梗12g，桂枝10g，汉防己10g，木瓜10g，威灵仙15g，海桐皮15g，络石藤30g，制附片10g，独活12g，地龙9g，茯苓20g。7剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。

二诊：服药后症状减轻，左踝、左足第一跖趾关节仍觉疼痛，走路时加重，休息后减轻，纳可，眠安，二便调。舌红苔根白，脉滑略数。上方去桑枝、焦槟榔、苏梗、桂枝，制附片，改怀牛膝20g，炒黄柏15g，萆薢20g，防己12g，地龙10g，茯苓30g，加忍冬藤30g，丹参15g，蒲公英30g，生薏米30g，老鹳草25g，制乳没各5g。14剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。

三诊：左踝关节肿痛仍作，肤色微红，劳累后及晨起轻微疼痛，久行后关节肿痛明显，畏寒喜暖，纳可，眠安，二便调。舌淡苔根部略白，脉沉滑。上方去木瓜、忍冬藤、丹参、蒲公英、威灵仙、老鹳草、制乳没；改怀牛膝30g，防己10g，生薏米40g；加苏梗12g，萆薢30g，木通6g，五加皮10g，地骨皮15g，焦槟榔15g，连翘25g，络石藤30g，吴茱萸6g，金银花20g，赤芍15g。14剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。(https://www.daowen.com)

四诊：服药后关节肿痛较前明显减轻，行走后关节肿痛未作，畏寒喜暖，但诉胃中嘈杂，纳可，眠安，二便调。舌苔白，脉沉略滑。上方去木通、地骨皮、焦槟榔、地龙、吴茱萸、金银花、赤芍；改怀牛膝25g，苍术12g，萆薢20g，茯苓25g，泽泻20g，生薏米30g，加忍冬藤30g，徐长卿15g，焦三仙各9g，厚朴12g，炒枳实10g，海桐皮15g。14剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。嘱其控制饮食，多饮水，加强锻炼，自后病情稳定，随访痛风数年未发。

按：分析本案，在痛风性关节炎关节疼痛未发作前，患者往往有血尿酸增高，但可以持续多年而无症状，则不得不谈到中医的“伏邪”理论。“伏邪”二字最早见于西晋·王叔和的《平脉篇》，在《素问·生气通天论》中，“冬伤于寒，春必温病”为后世的伏邪学说提供了理论依据。患者平素脾失健运，水谷不化精而反化浊，则湿浊内生；肾气不充，则三焦不畅，湿浊排泄不利。由是湿浊伏邪潴留于三焦血脉之中，流布于骨节、肌腠、筋膜，闭塞经络，聚而生变。斯时若因疲劳，或七情所伤，内耗正气；或饮食不节、酗酒厚味，或偏感风寒外邪，或因外伤，则伏邪痹阻经脉，气血运行不畅而发病。可见关节、筋骨、肌肉红肿、疼痛、麻木、重着、屈伸不利。若反复发作，痰瘀闭阻久之而关节肿大、畸形、僵硬、筋膜结节、溃破渗液。严重者内损脏腑，而有石淋、水肿、心悸、胸痹等复杂病变。

初诊时，患者关节红肿疼痛，行走困难，局部肿胀，麻木不仁，痛甚不能踏地，舌淡红苔白，左脉沉滑，右脉弦滑。是为脾肾亏虚，湿热内盛之象，“急则治其标”，以“清”为主，故以鸡鸣散加减治疗。黄柏苦寒燥湿，苍术燥湿健脾，和茯苓、萆薢、防己健脾利水渗湿，李时珍云“萆薢能治阳明之湿而固下焦，故能去浊分清。”以渗湿泻浊，导湿热之邪从小便出，给内蕴之邪以出路；并配苏梗以助行脾胃运化之力；痛风不同于一般痹证，湿邪痹阻日久，痰湿、瘀血痹阻经络，故以桂枝、附子以温经通络，并配以威灵仙、独活、海桐皮、地龙、桑枝通经活络；以牛膝活血通络，引药下行，并配焦槟榔质重下达，因势利导，行气逐湿；又以络石藤清经络之热，以木瓜清经络之湿；诸药配合，功效相互配合，又相互交叉，取其相生、相扶之利，湿热之胶着层层祛除，使湿无所附，热无所依，按所设之路而出，而无负隅顽抗之虑，则诸症消于无形矣！二诊湿邪得除，效不更方，去桂枝，制附片以防其燥热之弊；加重清热之力，并缓缓以活血通络。三诊湿邪去而脾肾本虚之象显现，是以加吴茱萸以温补脾肾；五加皮以补肝肾、强筋骨。四诊病情稳定，遂减祛邪之药量，加用厚朴、炒枳实以燥湿健脾以收功。

纵观焦老本案，尤叹焦老辨证之准确，用药之精当，焦老对方剂的理解已经达到融会贯通、以无招胜有招的层次，始明“用药如用兵”，当邪盛之时，祛邪为主，迎头痛击，不留余地，并使邪归出路，运筹帷幄，待邪去正虚，缓缓以补，既补且泻，补药平和，补正而不恋邪，祛邪而不伤正，节奏分明，层次清楚，使药到病除。