四、路志正经验

路志正［36］教授认为，本病的病因病机主要有：血中有热，污浊凝涩；饮食不洁，酒色过度；正气不足，外感风、寒、暑、湿之毒；情志不畅，伤脑动神等，致内脏功能失调，气血偏盛，阴阳失衡，而诱发本病。认为其发病或因内有血热外受风寒，涉水立湿；或因饮食不节，恣啖肥甘，饮酒过度，损伤脾胃；或因劳倦过度，思虑伤脾所致。脾虚胃弱，升降失司，久必伤及肾气，肾气虚则气化不利，清浊不分，水湿内蕴久则化热。内外之邪相引，则易诱发本病。对于该病，他分急性期和慢性期分别辨证论治，并强调内外合治。

急性期治法：清热利湿，疏风通络，消肿止痛。方药：痛风冲剂一号（黄柏、生薏苡仁、丹参、虎杖、青风藤、益母草、防己、川牛膝、豨莶草、秦艽、威灵仙等）。服法：日2～3次，每次9g，饭后开水冲服。慢性期治法：健脾益气，补肾通络，疏风定痛。方药：痛风冲剂二号（黄芪、丹参、防己、青风藤、鸡血藤、赤芍、桂枝、炒白术、茯苓、泽泻、络石藤、萆薢等）。服法：日2次，每服9g，饭后温开水冲服。外治法：活血通脉、软坚化瘀、消肿止痛。方药：痛风冲剂三号（皂刺、大黄、透骨草、鹿衔草、防己、防风、炙乳香、炙没药等）。用法：用开水适量，冲50g，熏洗。浸泡患处。水冷后再加热熏洗之，日2～3次，每次半小时。

医案举例：患者，男，29岁，某公司程序员，2003年5月31日初诊。

主诉：周身关节疼痛，反复发作3年，加重3天。病史：患者自3年前左足踝关节突发肿痛，夜痛甚，需服芬必得、百服宁止痛。此后足踝、肘、膝关节游走性疼痛反复发作，时感周身重滞不舒。与气候变化无明显关系。常于劳累、饮食不慎时发作。3天前左膝关节肿痛，色红，皮温高，不能行走。体查见面部及前胸有散在性暗红色皮下结节。食欲尚佳，但时有腹胀、大便溏薄，因关节肿痛而夜眠不安。舌质暗，苔薄黄而腻，脉沉涩。中医诊断：痛风；西医诊断：痛风性关节炎。中医辨证：脾虚湿盛、郁久化热，湿热阻滞。立法：健脾祛湿，清热助阳化气。

处方：苏叶10g，藿梗、荷梗各10g，炒苍术15g，炒薏苡仁30g，炒杏仁10g，厚朴12g，土茯苓18g，泽泻12g，山慈菇10g，益母草10g，防风、防己各12g，萆薢15g，豨莶草15g，益智仁9g，砂仁6g，7剂。

二诊：服药后关节疼痛明显缓解，红肿已消，胸背疼痛症状减轻，现仍感关节乏力、僵涩，纳谷尚馨，脘闷腹胀，睡眠尚安，大便溏薄，小便短黄。舌质暗红，苔薄黄，根腻。脉沉细而涩。治宗上法，稍事加减：去苏叶、豨莶草、益母草、益智仁、藿梗，以免祛风过而伤正，加大腹皮12g，姜半夏10g，炒枳实15g，车前子15g（包），苏梗、荷梗（后下）各10g以增行气祛湿之力，继服14剂。同时给予中药局部外洗，处方：防风、防己各15g，当归12g，炙乳香、炙没药各6g，山甲珠10g，络石藤10g，地肤子20g，忍冬藤15g，14剂。(https://www.daowen.com)

三诊：药后膝关节红肿疼痛已除，唯站立久则肢体酸软，纳可，大便时溏。舌体胖，舌尖红，苔薄白，脉沉滑。证属湿热渐去，而正虚日显。治宜健脾扶正，祛湿通络。处方：太子参15g，炒苍术12g，炒薏苡仁20g，炒杏仁10g，厚朴花12g，姜半夏10g，土茯苓20g，砂仁6g（后下），萆薢15g，防风、防己各12g，山慈菇10g，青风藤15g，何首乌藤15g，益母草15g，虎杖15g，牡丹皮10g，12剂。

四诊：此后，时因工作紧张，痛风复发，左膝关节活动不利，微红肿，夜间疼痛为甚，发热，汗出，伴乏力。饮食可，夜寐差，多梦，腹胀，大便溏，小便黄。舌苔薄黄，尖边红，有齿痕，脉沉滑小数。则治守前法、方剂，重在清热利湿，通络止痛，加用黄柏10g，松节15g，地龙12g等。并辅以茶饮方以增强疗效，则可很快缓解。茶饮处方：太子参10g，炒薏苡仁30g，赤小豆30g，厚朴花12g，玫瑰花20g，玉米须40g，10剂。

五诊：药后关节肿痛已消，唯站立久，无力而紧缩感，胃脘不适已除，纳可，大便日晨起一行。舌胖暗有齿痕，苔薄黄且腻。属湿热清而寒湿之象显露，治宜益气健脾，疏风利湿通络。处方：生黄芪20g，茯苓18g，炒薏苡仁20g，泽泻10g，炒苍术、炒白术各10g，青风藤15g，络石藤15g，萆薢15g，桃仁、杏仁各10g，鹿衔草12g，松节15g，防己12g，忍冬藤15g，车前草15g，砂仁6g（后下），全蝎4g，20剂。

六诊：药后病情平稳。大便日1～2次，偶不成形。舌质淡，尖红，苔薄白根微腻。脉沉滑。即见效机，治宗前法，守方增减再进14剂。并嘱注意饮食宜忌，调理巩固之。至今尿酸、血脂正常，未再复发。

按：本案患者形体丰腴，痰湿素盛之质，平素嗜食生冷，损伤脾肾，纳化失健，肾气不足，分清泌浊失职。且工作紧张，常加夜班，缺乏运动，则湿浊内停，日久蕴热，加之肥人多气虚，风湿之邪又乘虚而入。风为阳喜动，湿为阴邪重浊，内外相合酿成湿热，痹阻经脉关节，蓄于骨节之间，故见肘、膝、足踝关节游走性疼痛，周身重滞不舒。湿热下注膀胱，气化不利，则见小便短黄；湿热阻滞大肠则致便溏，或黏滞不爽。其治采取中药内服与外洗以及茶饮和适度功能锻炼等综合疗法，内服以芳化、畅中、淡渗三法为主，仿三仁汤、藿朴夏苓汤之意加减以调理脾肾功能，而药物外洗可直接作用于局部，以提高疗效，故痛风缓解明显，红肿消退快速。而标证稍缓之后，气虚等它经之象显露，故加重黄芪、苍术、白术、砂仁以益气健脾温中之力。治疗中主要以益气疏风、健脾祛湿、活血通络为大法。盖取前人治风先治血，血行风自灭之意。先后迭治九诊，三年之痛风，得以缓解和控制。