病证结合治疗

（三）病证结合治疗

1.辨证治疗

（1）高尿酸血症的辨证治疗：高尿酸血症的治疗需从整体辨治，把握通腑泻浊大法，辨清虚实急缓加减用药，实则通腑祛滞，虚宜加强代谢，急则清利湿热，缓则调理脾胃。结合中医辅助平台对高尿酸血症中药方剂的分析表明：高尿酸血症的治疗应主要针对肝、脾胃、肾、膀胱等脏腑进行调理，宜广泛使用甘温、平补及利水渗湿药物，或兼苦寒、清热、泄利药物。

（2）痛风的辨证治疗：痛风的中医治疗法则以泄浊化瘀解毒为主线，调益脾肾，正本清源，贯穿始终。根据痛风不同的证候，需采用不同的治疗原则，辨证论治。

①湿热蕴结型：清热利湿，通络止痛。主方：四妙方（《丹溪心法》中二妙丸加牛膝、薏苡仁）（证据等级C强推荐）；治疗中药以清热药（黄柏、土茯苓、忍冬藤、山慈菇）、利水渗湿药（薏苡仁、萆薢、泽泻、车前子）、祛风湿药（威灵仙、防己、秦艽）等药物为主。

②瘀热阻滞型：健脾利湿，益气通络。主方：丹溪痛风方（《丹溪心法》）（证据等级C强推荐）；常用的中药为桃仁、红花、当归、丹参、川芎、五灵脂、秦艽、羌活、牛膝、乳香、没药、赤芍、延胡索、香附、地龙、三棱、莪术、鸡血藤、三七、独活等。

③痰浊阻滞型：活血化瘀，化痰散结。临床治疗中可运用白芥子加桃仁于处方中。白芥子辛散温通，祛痰通络，善除皮里膜外之痰，又能消肿散结止痛，而桃仁善泄血滞，破血祛瘀之力强，在石氏痰瘀互化相关理论中使用了这一经典药对，两者配伍既破瘀血又开痰结，使筋膜内外的痰结瘀血祛除，使痰瘀阻络之病得解（证据等级C推荐）。

④肝肾阴虚型：补益肝肾，通络止痛。临床治疗中可选用黄芪、白术、生地黄、薏苡仁、山药、熟地黄、枸杞子、怀牛膝、桑寄生等药物健脾补肾、疏肝，以治其本，祛邪与扶正并举（证据等级C推荐）。

2.分期治疗

根据疾病发展的不同时期，建议采取不同的治疗策略。无症状期的主要治疗目标为降尿酸治疗，可采用具有降尿酸作用的中药材，如土茯苓、萆薢、蚕沙、石韦等。在急性期，急则治其标，以改善关节疼痛为主，根据患者病情辨证论治，或清热、或利湿、或温经通络、或化痰、或祛瘀。间歇期治疗重在治本，以调补脾肾为主，使尿酸生成减少，促进其排泄。合并尿路结石者，可选用金钱草、海金沙、鸡内金、瞿麦、滑石等祛湿排沙。合并高脂血症者可选用山楂、麦芽等。

3.辨症状治疗

（1）痛风性关节炎：多见于中青年男性，常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24小时内发展至高峰，初次发病多累及单个关节，持续数天至数周可自行缓解。反复发作则受累关节增多，持续时间延长，缓解间期缩短。痛风性关节炎发作时可选用通滞苏润江胶囊（证据等级B推荐），四妙丸（证据等级B推荐），穿虎痛风合剂（证据等级B推荐）。

（2）痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70%出现痛风石，常出现于第一跖趾关节、耳郭、前臂伸面、肘关节等处。对于符合外科手术治疗适应证的患者，可选用具有清热化湿、利尿排石作用的中药（证据等级C弱推荐）与外科手术联合。

4.辨指标治疗　痛风患者的主要监测指标为血尿酸。我们建议将痛风患者的SUA控制在360μmol/L以下，对于合并慢性痛风性关节炎、痛风石以及痛风反复发作的患者，建议将SUA控制在300μmol/L以下，但是不建议将SUA降至180μmol/L以下。对于当血尿酸未达标时，根据辨证及症状选用方药的基础上联合具有降尿酸作用的中药（证据等级C推荐），如：黄芪、土茯苓、泽泻、车前子、金钱草、萆薢、玄参、威灵仙等。

5.专病专药治疗　随着现代药理学的飞速发展，一些中药的药理及作用机制研究更透彻。结合中医理论及现代药理学研究，我们推荐黄芪、鸡血藤、土茯苓、泽泻、车前子、萆薢、虎杖、金钱草、玄参、山慈菇等中药作为高尿酸血症、痛风辨证论治的推荐药材（表17-5）(https://www.daowen.com)

6.中成药治疗　目前治疗痛风常用的中成药包括四妙丸/散、通滞苏润江胶囊、痛风定片/胶囊、穿虎痛风合剂等。四妙丸/散的主要成分为苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁。现代网络药理学表明，四妙方可以减少尿酸盐结晶（MSU）释放促炎因子，下调血清中促炎细胞因子，作用于肠道菌群发挥抗炎作用。通滞苏润江胶囊的主要成分为秋水仙，番泻叶、诃子肉、西红花、盒果藤等，它能够较快有效缓解急性痛风性关节炎患者症状体征，降低红细胞沉降率及C反应蛋白，抑制血清IL-1β、TNF-α的表达。穿虎痛风合剂是一种以穿山龙、虎杖、忍冬藤、威灵仙等12种药材制成的中药制剂，其主要有效成分为白藜芦醇。白藜芦醇能够抑制MSU晶体释放炎性反应因子，抑制黄嘌呤氧化酶，发挥降尿酸作用等作用。

（1）四妙丸（证据等级B推荐）：苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁。功效：清热利湿。适应证：湿热下注所致的痹病，症见足膝红肿，筋骨疼痛。用法用量：口服，6g/次，2次/日。

（2）通滞苏润江胶囊（证据等级B推荐）：番泻叶、秋水仙、诃子肉、盒果藤、巴旦仁、西红花等。功效：开通阻滞，消肿止痛。适应证：用于关节骨痛，风湿病，类风湿性关节炎，坐骨神经痛。用法用量：口服，5～7粒/次，2次/日。

（3）痛风定胶囊（证据等级B推荐）：秦艽、黄柏、延胡索、赤芍、川牛膝、泽泻、车前子、土茯苓。功效：清热祛湿，活血通络定痛。适应证：用于治湿热瘀阻所致的痹证，关节红肿热痛，伴有发热，汗出不解，口渴心烦，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数，痛风。用法用量：口服，3～4粒/次，3次/日。

（4）穿虎痛风合剂（证据等级B推荐）：穿山龙、虎杖、忍冬藤、防风、威灵仙、土茯苓、川牛膝、川芎、萆薢、木瓜等。功效：活血化瘀、通络止痛、祛风除湿。适应证：急性痛风发作。用法用量：早晚各1瓶。

7.外用药治疗　痛风性关节炎患者还可以选用一些外用的膏剂、洗剂、散剂、颗粒剂和贴剂，主要具有活血、化瘀、止痛等作用。常用的膏剂如青鹏软膏（棘豆、铁棒锤等）、痛风膏（黄柏、生大黄、姜黄、白芷等）、四黄膏（大黄、黄芩、黄柏、黄连）、金黄膏（黄柏、姜黄、白芷等）等，有助于缓解痛风关节疼痛。颗粒剂如五味甘露药浴颗粒（大籽蒿、水柏枝等），有消肿止痛、舒筋活络、化瘀血、通经脉之功效。洗剂如清痹散（煅石膏、黄柏等）等在缓解关节疼痛、关节灼热与关节肿胀方面具有良好的疗效。贴剂如消痛贴膏（独一味、姜黄等）具有活血化瘀、消肿止痛的功效，可缓解骨骼肌肉疼痛。

8.康复疗法

（1）针灸（证据等级C弱推荐）：针灸治疗是以中医为基础的一种治疗方案。在药物治疗的基础上采用中医针灸治疗具有显著的效果，对患者进行针灸可以刺激患者内源性镇痛物质释放，可以在一定程度上抑制疼痛的神经电活动，从而起到止痛的效果。通过对近十年治疗痛风的针灸处方进行总结，使用频次最高的经穴为足三里、三阴交、阴陵泉，可以起到补益气血、滋肝养肾的作用。

（2）耳穴疗法（证据等级C弱推荐）：耳穴疗法通过刺激耳部穴位以调整机体脏腑气血阴阳，操作简便。将王不留行籽贴敷按压于内分泌、脾、肾、枕、输尿管、膀胱、内生殖器等对应部位耳穴，患者可自行按压刺激，3～5次/日，5分钟/次，治疗3次/周。