一、诊断要点

诊断结节病有赖于临床表现和病理活检。由于结节病病因尚不明确，其尚不能100%确诊。然而，结合病史、查体、实验室检查及病理活检等仍可做出合理诊断。

患者在两种情况下须疑诊结节病。第一，肺部或肺外器官病理活检提示非干酪性肉芽肿。若患者临床表现符合结节病且未发现其他可引起肉芽肿的病因，那么该患者可能患结节病。第二，出现某些提示结节病的症状或体征，如无症状患者有双侧淋巴结肿大或符合结节病特征的眼葡萄膜炎或皮疹时，应对患者启动相应的诊断流程。有皮肤损害应进行皮肤活检，有肝脏、肺外淋巴结或肌肉受累时也应进行相应的病理活检，但某些器官活检难度大（如脑部或脊髓病变），有些部位（如心内膜活检）的阳性率较低。因结节病肺部受累概率高，故可通过较易取活检的支气管镜检查进行活检以明确诊断，包括经支气管肺活检、支气管活检及经支气管淋巴结针吸活检等，超声内镜引导下经支气管针吸活检（EBUS）有助于诊断纵隔淋巴结肿大（影像学Ⅰ期或Ⅱ期肺病），而经支气管肺活检对于仅有肺实质病变（Ⅲ期）患者的诊断率更高。上述检查方法相互补充，可联合应用。

若活检提示肉芽肿，则必须除外感染、恶性肿瘤等其他疾病，支气管肺泡灌洗液应送检真菌及结核分枝杆菌培养。从病理学角度看，取得的组织越多则越有利于结节病诊断。针吸活检适用于确诊经典结节病的患者，但对于与淋巴瘤或真菌感染患者鉴别诊断效果欠佳，因为淋巴瘤边缘也常呈肉芽肿性病变，针吸活检取得的少量肉芽肿性病变难以明确诊断。相较而言，纵隔镜检查能取得更多标本，因此可明确是否存在淋巴瘤。另外，若患者有肺外病变（如眼部受累）则更加支持结节病诊断。

病理学检查阴性的患者，若其他检查阳性则可增加结节病诊断的可能性。如血清ACE水平升高，虽然其他肉芽肿性疾病也会出现ACE升高，但其升高可基本除外恶性肿瘤性疾病；PET检查发现多器官受累也支持结节病诊断；肺泡灌洗液中淋巴细胞比例升高也提示结节病，在比例升高的淋巴细胞中CD4+/CD8+T细胞比值＞3.5，则高度支持结节病诊断，但其敏感性较淋巴细胞计数升高差。另外，须注意除外其他导致肺泡灌洗液中淋巴细胞升高的疾病。(https://www.daowen.com)

在阳性证据基础上，结合其他与结节病相关但非特异的临床特征可提高结节病诊断的可能性。这些临床表现包括眼葡萄膜炎、肾结石、高钙血症、面神经麻痹及结节红斑，疑似结节病患者有其中一项或多项表现，则有助于诊断。

Kviem-Siltzbach皮肤试验是结节病的特异性确诊试验，是指用确诊结节病患者脾活检组织对疑诊患者进行皮内注射，4～6周后取注射部位皮肤活检，若出现非干酪性肉芽肿，则高度提示结节病诊断。但由于目前尚无标准Kviem-Siltzbach试剂，一些自制试剂特异性较低，故该方法逐渐被淘汰，现很少应用于临床。

结节病难以确诊，随着时间进展，出现某些新症状可能会推翻结节病诊断，而新出现的器官受累又可能支持诊断结节病。