三、有创机械通气

当重症患者病情进展出现严重低氧血症和呼吸窘迫时，需要机械通气。与SARS比较，COVID-19患者呼吸衰竭进展速度相对较慢，部分严重呼吸衰竭的患者仍可用无创通气治疗成功，建议尽量应用无创通气。如果患者病情恶化，则应严密观察，必要时立即建立人工气道行有创机械通气。人工气道建立的原则是最大限度地降低患者呛咳及飞沫传播的机会，插管前应给予纯氧预充氧5min，同时给予充分镇静及肌松剂治疗，最大化保护医务人员及避免插管过程中氧饱和度的急剧下降。首选经口气管插管，使用电子喉镜或支气管镜引导并进行口腔和气管内的负压吸引，在争取抢救时间的同时减少操作者暴露。当存在经口插管禁忌证时，可选择支气管镜引导下的经鼻气管插管，给患者佩戴口罩并进行口腔负压吸引。此方法可以使操作者与患者保持相对远的距离，有可能降低操作者暴露于患者咳出的气溶胶的风险。(https://www.daowen.com)

采用肺保护性通气策略，即小潮气量（6～8mL/kg理想体重）和低水平气道平台压力（≤30cmH2O）进行机械通气，并使用气囊测压表常规每6～8小时监测1次，以保障有效通气并减少因气囊密闭不严而造成的误吸及漏气污染环境，并减少呼吸机相关肺损伤。对于中重度ARDS患者，建议使用高呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP），需根据吸入氧浓度（FiO2）滴定PEEP维持血氧饱和度（SpO2），以改善肺泡不张，减小吸气末肺泡过度扩张和肺血管阻力。对于FiO2＞0.60的患者，应进行肺可复张性评价，即通过影像学评估（胸部CT、肺部超声及电阻抗断层成像）或功能性评估（P-V曲线、呼气末肺容积及肺牵张指数）等方法，评估不通气的肺泡在压力的作用下，恢复通气的能力。对具有肺可复张性的患者，应实施限定压力的肺复张。