经鼻高流量氧疗或无创机械通气
对于严重急性低氧性呼吸衰竭和轻-中度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者（150mmHg＜氧合指数≤300mmHg），首选经鼻高流量氧疗（high-flow nasal canula，HFNC），次选无创机械通气（noninvasive mechanical ventilation，NIV）治疗。研究表明，HFNC在急性低氧型呼吸衰竭患者中是安全有效的，可以降低有创通气患者的比例，但关于HFNC与NIV在急性呼吸衰竭的治疗中孰优孰劣尚存争议。研究显示，在冠状病毒肺炎治疗方面，NIV 治疗在MERS患者中的失败率很高，因此指南不推荐将NIV用于流行性病毒肺炎所致的低氧性呼吸衰竭。在不能进行HFNC的轻度ARDS患者，可尝试应用NIV治疗，但不建议将经HFNC治疗失败的患者过渡至应用NIV治疗。
HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（0.21～1.0）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80L/min，据品牌和型号而有所差异）吸入气体的氧疗方式。气体流量超过患者吸气流量是HFNC的一个重要特点是，高流量可以提供充足的氧供，还可对上气道进行无效腔冲刷，故可以有效降低插管率和90天死亡率，在对MERS及H1N1肺炎患者的救治中发挥了重要作用。在目前COVID-19重型和危重型患者的治疗过程中，HFNC同样发挥了重要作用。
研究显示，随着气体流量的增加，呼出气的扩散距离也同样增加，但在给模拟人佩戴口罩（尤其是N95口罩）后可明显降低呼气扩散距离。因此，我们建议对这类传染性呼吸疾病患者使用HFNC时，应给其佩戴医用外科口罩并尽量闭口经鼻呼吸（见图3-7）。此外，研究结果显示高流量鼻导管连接松动可造成患者呼气扩散距离明显增加，故建议高流量鼻塞导管型号的选择原则是导管直径应小于等于患者鼻孔的50%。
图3-7 患者在使用HFNC时佩戴医用外科口罩
无创机械通气指通过鼻罩、面罩或接口器等方式连接患者，无须气管插管或切开的机械通气，可改善ARDS患者肺内通气-灌注不匹配或分流，因而可降低呼吸衰竭患者的气管插管率。在接触无创通气的传染性呼吸疾病患者时，需要严格佩戴个人防护设备，并尽量在负压单间病房进行治疗，减少医护人员的出入，严格监测医护人员的感染症状和体征。(https://www.daowen.com)
因为气溶胶播散的距离随着无创通气吸气压力的增高而扩大，所以在无创通气时应使用密闭式面罩（见图3-8）并使用有病毒过滤功能的热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）。面罩紧密贴合面部，避免非故意漏气。在佩戴和摘除面罩前，将呼吸机设置于待机状态。在呼吸机选择方面，应优先使用双臂回路并可在呼气阀前增加病毒/细菌过滤器（见图3-8）。
若患者情况符合以下任意一条即表示HFNC和NIV治疗失败：①指脉氧饱和度≤90%和（或）RR≥30次/min；②出现高碳酸血症、呼吸性酸中毒（pH≤7.25）；③血流动力学不稳定；④多器官功能衰竭；⑤意识障碍；⑥患者极度不配合。
图3-8 无创呼吸机面罩选择及管路连接
A为带呼气阀的面罩，B为密闭式面罩，C为使用双管路危重症呼吸机进行无创通气时的面罩选择和病毒过滤器的连接